感染性休克患者麻醉管理的思考
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③脓毒症或脓毒性休克患者，联合集中广谱抗菌药物，最佳在1小时，延 迟不超过3小时。大多数脓毒症休克的抗菌药物疗程一般是7～10天是足 够的，血降钙素原水平检测指导脓毒症患者抗菌药物治疗；
④对于低血压或Lac≥4mmol/L，开始很快输注30ml/kg，一旦确认患者有 脓毒症（或）脓毒症和（或）低血压合并Lac升高，应立即开始复苏，并 在3小时内完成。指南推荐应静脉至少给予30ml/kg的晶体液，胶体液相比 晶体液没有明显的优势；平衡液进行初始液体复苏可降低患者的入院病死 率和急性肾损伤的发生率；后续补液：评估容量反应性，持续液体正平衡 有害（24或48小时）；
知识点回顾
▪ 严重脓毒症被定义为脓毒症发展为器官功能障碍、组织低灌注或 低血压。脓毒性休克的定义是脓毒症尽管进行了大量液体复苏仍 需血管活性药物支持的伴低血压和器官功能障碍者。
知识点回顾
▪ 2016年，Sepsis-3委员会发布了以下新定义：脓毒症是指由宿主 对感染的反应失调导致器官功能障碍的一种危及生命的情况，脓 毒症休克是指脓毒症患者循环、细胞及代谢异常，表现为液体难 治性低血压需血管加压药治疗，并伴有组织低灌注（Lac＞ 2mmol/L），严重脓毒症的定义被取消。
知识点回顾
▪ 识别高风险的工具包括序贯器官衰竭评估（SOFA）和快速序贯 器官衰竭评估（qSOFA），Singer等人建立了简化的qSOFA评分：
①RR≥22次/分； ②收缩压≤100mmHg； ③意识改变（GCS＜15），疑似或确诊感染的患者如果qSOFA评 分≥2，则作为频繁监测以及入住ICU行积极治疗的触发因素。
感染性休克 患者麻醉管 理的思考
副标题
前言
▪ 感染性休克是由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴 休克，常见于肠穿孔、胃穿孔、化脓性胆管炎、阑尾炎、肠梗阻 等疾病，感染性休克的生理病理改变复杂，发病率高、死亡率高， 会对患者造成极大的生命威胁。
▪ 此类患者术前病情均较严重，表现为尿量减少、低血压、呼吸急 促、反应迟钝、心动过速、脉搏血氧饱和度（SpO2）低等，因而 一旦患者被诊断为感染性休克，应当尽早进行复苏，而不是延迟 到患者入住重症监护病房（ICU）后实施。
▪ 第二次危急值报告：APTT 70.9秒，患者神志如前，未见明显出 血，考虑血液透析抗凝相关，暂不予特殊处理，定期复查。
ICU治疗经过
▪ 9月20日 ▪ 血气分析示K+ 5.7mmol/L，行血液滤过治疗。第三次危急值报告：
血小板计数（PLT）14×109/L，考虑与患者重症感染有关。
深入思考
②在给予抗菌药物前获取血培养，第1分敏感抗生素使用后数分钟 即可起效，影响血培养结果，假阴性率高，获得阳性结果的周期时 间长，阳性率约为30%～40%，仍是目前微生物病原体监测的金标 准。血培养要求为2个以上不同部位，每部位血液10ml以上，需氧 和厌氧菌，不因为了获取血培养而延误抗生素治疗；
深入思考
病例摘要
▪ 既往史：否认高血压病史；2型糖尿病病史；无其他重大疾病史； 正常预防接种，无结核病史，无传染性肝炎病史。
▪ 其他：患者急诊入院，其他实验室检查及影像学检查未完善。
手术麻醉经过
▪ 9月17日10:30 患者入室，入室血压（BP）132/70mmHg，心率 （HR）88次/分。
▪ 10:45 麻醉诱导药物为依托咪酯10mg+顺式阿曲库铵10mg+芬太 尼0.25mg，术中丙泊酚、瑞芬太尼麻醉维持，顺式阿曲库铵间断 推注。
麻醉管理总结
▪ 脓毒症休克致死、致残率高，早期识别及抢先治疗是关键。2018 年《脓毒症集束化治疗指南更新》将原来的3小时和6小时Bundle 整合为1小时Bundle，主张要立即开始复苏和治疗；
▪ 要合理进行液体复苏，应用血管升压药及抗生素，并在Lac、血小 板的动态监测下不断评估疗效调整治疗方案贯穿整个病程；多学 科救治及对症支持治疗也是必不可少的一部分。
谢谢观看
知识点回顾
▪ 2018 SSC指南提出了1小时Bundle：监测乳酸水平，若初始Lac ＞2mmol/L，需重复检测（弱推荐，低证据质量）；给予抗生素 前取血培养（最佳实践声明）；给予广谱抗生素（强推荐，中等 证据质量）；低血压或Lac≥4mmol/L，开始快速给予30ml/kg晶体 液（强推荐，低证据质量）；
手术麻醉经过
▪ 11:00 心电监护示室上速，HR最快约180次/分，BP测不到， SpO2 70%左右，无明显脉搏波形，肢体皮温低，请示主任进行 抢救，予抗心律失常、补液扩容、升压、胸外心脏按压等治疗， 患者HR降至80次/分左右，BP 91/60mmHg，SpO2 100%。复查 心电图示房性早搏，完全性右束支传导阻滞。
深入思考
⑤如果患者在液体复苏期间或之后仍处于低血压状态，则启用血管 加压药，以维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。
知识点回顾
▪ 脓毒症概念 ▪ 1991年，脓毒症被首次定义为疑似或确诊感染并符合两个或两个
以上标准的全身炎症反应综合征（SIRS）：T＜36℃或＞38℃， HR＞90次/分；RR≥20次/分，或呼气末二氧化碳分压（PETCO109/L。
▪ 14:15 手术结束，带管入ICU。出室时BP 123/60mmHg，HR 72 次/分。术中输注复方氯化钠溶液3,500ml，5%碳酸氢钠溶液 250ml，未输血。尿量100ml，出血量100ml。
ICU治疗经过
▪ 9月17日 ▪ 入室查体，全麻未醒，经口气管插管接呼吸机辅助通气。体温（T）
知识点回顾
▪ 液体管理复苏 ▪ 一旦确认患者有脓毒症和（或）低血压合并Lac升高，应立即开始
复苏，并在3小时内完成；指南推荐应静脉至少给予30ml/kg的晶 体液，胶体液相比晶体液并无明显的优势；平衡液进行初始液体 复苏可降低患者的入院病死率和急性肾损伤的发生率；由于持续 液体正平衡有害，因而后续补液前需评估容量反应性。
病例摘要
▪ 患者，男性，79岁，身高170cm，体重65kg，体重指数（BMI） 22.4kg/m²
▪ 主诉：突发腹痛八小时 ▪ 诊断：1. 消化道穿孔；2. 急性弥漫性腹膜炎；3. 升结肠肿瘤？4.
支气管扩张伴感染；5. 2型糖尿病 ▪ 拟行手术：急诊剖腹探查术，备结肠肿瘤切除术
病例摘要
▪ 现病史：患者入院前8小时突发腹痛不适，为全腹痛，呈持续性疼 痛，阵发性加重，伴恶心、呕吐胃内容物，无寒战发热，休息不 缓解。外院急诊查CT示肝脏前缘及腹腔散在气体密度，考虑消化 道穿孔；升结肠局部肠壁增厚伴渗出，腹腔脂肪间隙模糊，考虑 炎性改变；前列腺体积增大伴钙化灶；肝右叶钙化灶；腹盆腔积 液；两肺下叶局部支扩伴感染，泡样气肿。为进一步诊治，急诊 考虑“消化道穿孔”收入病房治疗。患者发病以来精神可，无头痛， 无昏迷及抽搐，近期无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无发热。
▪ 问题一：感染性休克患者应当采取何种治疗方案？ ▪ 脓毒症治疗最大的变化是从3小时和6小时集束化治疗（Bundle）
改成了1小时Bundle，这提示临床医师应该立刻对脓毒症或脓毒 性休克患者采取治疗措施，而不是等待或延迟复苏时间。需要采 取的措施包括：
深入思考
①测量Lac水平，如初始Lac＞2mmol/L则予重复测量。脓毒症患者 中，Lac＞4mmol/L同时合并低血压会显著增加入院后的病死率。 实现以Lac水平为目标导向的治疗；
ICU治疗经过
▪ 处理：心电监护，呼吸机辅助通气，泮托拉唑抑酸、生长抑素抑 酶，氨溴索化痰，补液扩容，碳酸氢钠溶液纠酸，患者腹腔感染 重，予以美罗培南抗感染，患者苏醒后稍烦躁不耐管，诉伤口疼 痛，予以镇静镇痛药应用。
ICU治疗经过
▪ 9月19日 ▪ 血气分析示钾离子（K+）6.0mmol/L，予碳酸氢钠溶液纠酸。脑
钠肽（BNP）＞35,000ng/L，降钙素原>100ng/ml。心输出量 （CO）较前好转，容量负荷增加，适当利尿。 ▪ 氧合指数在180左右。仍需大量升压药维持BP，患者肌酐及血钾 升高，予以降钾治疗，注意复查，血液净化。
ICU治疗经过
▪ 第一次危急值报告：活化部分凝血酶时间（APTT）81.7秒，予以 血浆输注改善凝血功能。
36℃，HR 69次/分，呼吸频率（RR）14次/分，BP 148/72mmHg，SpO2 100%。 ▪ 入室血气分析：酸碱度（PH）7.259，动脉血二氧化碳分压 （PaCO2）111mmHg，剩余碱（BE）-8.5mmol/L，钙离子 （Ca2+）1.10mmol/L，乳酸（Lac）6.8mmol/L。
知识点回顾
▪ 抢救阶段：在最初的几分钟到3个小时内，需要大剂量液体（1～ 2L晶体溶液）来逆转低灌注和休克；
▪ 优化阶段：应权衡给予额外液体以改善心输出量和组织灌注的益 处和潜在危害；
▪ 稳定阶段：在脓毒性休克发生24～48小时内，应尝试实现净中性 或轻度负平衡；撤退阶段：以休克消退和器官恢复为标志，应触 发积极的液体去除策略。
知识点回顾
▪ 3小时Bundle是指3小时内完成：测Lac；在给予抗菌药物前获取 血培养；给予广谱抗生素；低血压或Lac≥4mmol/L者输注30ml/kg 晶体液。
▪ 6小时Bundle包括在6小时内完成：低血压对初始液体复苏无反应 者，给予血管升压药以维持MAP≥65mmHg；容量复苏后仍持续 低血压，或初始Lac≥4mmol/L者，测量CVP和ScvO2；如果初始 Lac升高，则予以重复测量。
知识点回顾
▪ Bundle演变史 ▪ 2002年，巴塞罗那宣言倡导了全球的拯救脓毒症运动（Surviving
Sepsis Campaign，SSC），2004年SSC指南提出了6小时内复 苏目标（EGDT）：中心静脉压（CVP）＞8～12mmHg，MAP＞ 65mmHg，尿量（UO）＞0.5ml/（kg·h），中心静脉氧饱和度 （ScvO2）70%。2012年提出了3小时和6小时集束化治疗 （Bundle）。
▪ 若患者在液体复苏时或液体复苏后仍存在低血压，给予血管升压 药以维持MAP≥65mmHg（强推荐，中等证据质量，图）。
知识点回顾
知识点回顾
▪ 评价组织灌注可以通过以下方式： ①“3windows”：脑窗、皮肤窗、肾窗； ②四选二：CVP、ScvO2、床旁血管超声、被动抬腿（PLR）或补 液实验评估容量反应性。
④对于低血压或Lac≥4mmol/L，开始很快输注30ml/kg，一旦确认患者有 脓毒症（或）脓毒症和（或）低血压合并Lac升高，应立即开始复苏，并 在3小时内完成。指南推荐应静脉至少给予30ml/kg的晶体液，胶体液相比 晶体液没有明显的优势；平衡液进行初始液体复苏可降低患者的入院病死 率和急性肾损伤的发生率；后续补液：评估容量反应性，持续液体正平衡 有害（24或48小时）；
知识点回顾
▪ 严重脓毒症被定义为脓毒症发展为器官功能障碍、组织低灌注或 低血压。脓毒性休克的定义是脓毒症尽管进行了大量液体复苏仍 需血管活性药物支持的伴低血压和器官功能障碍者。
知识点回顾
▪ 2016年，Sepsis-3委员会发布了以下新定义：脓毒症是指由宿主 对感染的反应失调导致器官功能障碍的一种危及生命的情况，脓 毒症休克是指脓毒症患者循环、细胞及代谢异常，表现为液体难 治性低血压需血管加压药治疗，并伴有组织低灌注（Lac＞ 2mmol/L），严重脓毒症的定义被取消。
知识点回顾
▪ 识别高风险的工具包括序贯器官衰竭评估（SOFA）和快速序贯 器官衰竭评估（qSOFA），Singer等人建立了简化的qSOFA评分：
①RR≥22次/分； ②收缩压≤100mmHg； ③意识改变（GCS＜15），疑似或确诊感染的患者如果qSOFA评 分≥2，则作为频繁监测以及入住ICU行积极治疗的触发因素。
感染性休克 患者麻醉管 理的思考
副标题
前言
▪ 感染性休克是由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴 休克，常见于肠穿孔、胃穿孔、化脓性胆管炎、阑尾炎、肠梗阻 等疾病，感染性休克的生理病理改变复杂，发病率高、死亡率高， 会对患者造成极大的生命威胁。
▪ 此类患者术前病情均较严重，表现为尿量减少、低血压、呼吸急 促、反应迟钝、心动过速、脉搏血氧饱和度（SpO2）低等，因而 一旦患者被诊断为感染性休克，应当尽早进行复苏，而不是延迟 到患者入住重症监护病房（ICU）后实施。
▪ 第二次危急值报告：APTT 70.9秒，患者神志如前，未见明显出 血，考虑血液透析抗凝相关，暂不予特殊处理，定期复查。
ICU治疗经过
▪ 9月20日 ▪ 血气分析示K+ 5.7mmol/L，行血液滤过治疗。第三次危急值报告：
血小板计数（PLT）14×109/L，考虑与患者重症感染有关。
深入思考
②在给予抗菌药物前获取血培养，第1分敏感抗生素使用后数分钟 即可起效，影响血培养结果，假阴性率高，获得阳性结果的周期时 间长，阳性率约为30%～40%，仍是目前微生物病原体监测的金标 准。血培养要求为2个以上不同部位，每部位血液10ml以上，需氧 和厌氧菌，不因为了获取血培养而延误抗生素治疗；
深入思考
病例摘要
▪ 既往史：否认高血压病史；2型糖尿病病史；无其他重大疾病史； 正常预防接种，无结核病史，无传染性肝炎病史。
▪ 其他：患者急诊入院，其他实验室检查及影像学检查未完善。
手术麻醉经过
▪ 9月17日10:30 患者入室，入室血压（BP）132/70mmHg，心率 （HR）88次/分。
▪ 10:45 麻醉诱导药物为依托咪酯10mg+顺式阿曲库铵10mg+芬太 尼0.25mg，术中丙泊酚、瑞芬太尼麻醉维持，顺式阿曲库铵间断 推注。
麻醉管理总结
▪ 脓毒症休克致死、致残率高，早期识别及抢先治疗是关键。2018 年《脓毒症集束化治疗指南更新》将原来的3小时和6小时Bundle 整合为1小时Bundle，主张要立即开始复苏和治疗；
▪ 要合理进行液体复苏，应用血管升压药及抗生素，并在Lac、血小 板的动态监测下不断评估疗效调整治疗方案贯穿整个病程；多学 科救治及对症支持治疗也是必不可少的一部分。
谢谢观看
知识点回顾
▪ 2018 SSC指南提出了1小时Bundle：监测乳酸水平，若初始Lac ＞2mmol/L，需重复检测（弱推荐，低证据质量）；给予抗生素 前取血培养（最佳实践声明）；给予广谱抗生素（强推荐，中等 证据质量）；低血压或Lac≥4mmol/L，开始快速给予30ml/kg晶体 液（强推荐，低证据质量）；
手术麻醉经过
▪ 11:00 心电监护示室上速，HR最快约180次/分，BP测不到， SpO2 70%左右，无明显脉搏波形，肢体皮温低，请示主任进行 抢救，予抗心律失常、补液扩容、升压、胸外心脏按压等治疗， 患者HR降至80次/分左右，BP 91/60mmHg，SpO2 100%。复查 心电图示房性早搏，完全性右束支传导阻滞。
深入思考
⑤如果患者在液体复苏期间或之后仍处于低血压状态，则启用血管 加压药，以维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。
知识点回顾
▪ 脓毒症概念 ▪ 1991年，脓毒症被首次定义为疑似或确诊感染并符合两个或两个
以上标准的全身炎症反应综合征（SIRS）：T＜36℃或＞38℃， HR＞90次/分；RR≥20次/分，或呼气末二氧化碳分压（PETCO109/L。
▪ 14:15 手术结束，带管入ICU。出室时BP 123/60mmHg，HR 72 次/分。术中输注复方氯化钠溶液3,500ml，5%碳酸氢钠溶液 250ml，未输血。尿量100ml，出血量100ml。
ICU治疗经过
▪ 9月17日 ▪ 入室查体，全麻未醒，经口气管插管接呼吸机辅助通气。体温（T）
知识点回顾
▪ 液体管理复苏 ▪ 一旦确认患者有脓毒症和（或）低血压合并Lac升高，应立即开始
复苏，并在3小时内完成；指南推荐应静脉至少给予30ml/kg的晶 体液，胶体液相比晶体液并无明显的优势；平衡液进行初始液体 复苏可降低患者的入院病死率和急性肾损伤的发生率；由于持续 液体正平衡有害，因而后续补液前需评估容量反应性。
病例摘要
▪ 患者，男性，79岁，身高170cm，体重65kg，体重指数（BMI） 22.4kg/m²
▪ 主诉：突发腹痛八小时 ▪ 诊断：1. 消化道穿孔；2. 急性弥漫性腹膜炎；3. 升结肠肿瘤？4.
支气管扩张伴感染；5. 2型糖尿病 ▪ 拟行手术：急诊剖腹探查术，备结肠肿瘤切除术
病例摘要
▪ 现病史：患者入院前8小时突发腹痛不适，为全腹痛，呈持续性疼 痛，阵发性加重，伴恶心、呕吐胃内容物，无寒战发热，休息不 缓解。外院急诊查CT示肝脏前缘及腹腔散在气体密度，考虑消化 道穿孔；升结肠局部肠壁增厚伴渗出，腹腔脂肪间隙模糊，考虑 炎性改变；前列腺体积增大伴钙化灶；肝右叶钙化灶；腹盆腔积 液；两肺下叶局部支扩伴感染，泡样气肿。为进一步诊治，急诊 考虑“消化道穿孔”收入病房治疗。患者发病以来精神可，无头痛， 无昏迷及抽搐，近期无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无发热。
▪ 问题一：感染性休克患者应当采取何种治疗方案？ ▪ 脓毒症治疗最大的变化是从3小时和6小时集束化治疗（Bundle）
改成了1小时Bundle，这提示临床医师应该立刻对脓毒症或脓毒 性休克患者采取治疗措施，而不是等待或延迟复苏时间。需要采 取的措施包括：
深入思考
①测量Lac水平，如初始Lac＞2mmol/L则予重复测量。脓毒症患者 中，Lac＞4mmol/L同时合并低血压会显著增加入院后的病死率。 实现以Lac水平为目标导向的治疗；
ICU治疗经过
▪ 处理：心电监护，呼吸机辅助通气，泮托拉唑抑酸、生长抑素抑 酶，氨溴索化痰，补液扩容，碳酸氢钠溶液纠酸，患者腹腔感染 重，予以美罗培南抗感染，患者苏醒后稍烦躁不耐管，诉伤口疼 痛，予以镇静镇痛药应用。
ICU治疗经过
▪ 9月19日 ▪ 血气分析示钾离子（K+）6.0mmol/L，予碳酸氢钠溶液纠酸。脑
钠肽（BNP）＞35,000ng/L，降钙素原>100ng/ml。心输出量 （CO）较前好转，容量负荷增加，适当利尿。 ▪ 氧合指数在180左右。仍需大量升压药维持BP，患者肌酐及血钾 升高，予以降钾治疗，注意复查，血液净化。
ICU治疗经过
▪ 第一次危急值报告：活化部分凝血酶时间（APTT）81.7秒，予以 血浆输注改善凝血功能。
36℃，HR 69次/分，呼吸频率（RR）14次/分，BP 148/72mmHg，SpO2 100%。 ▪ 入室血气分析：酸碱度（PH）7.259，动脉血二氧化碳分压 （PaCO2）111mmHg，剩余碱（BE）-8.5mmol/L，钙离子 （Ca2+）1.10mmol/L，乳酸（Lac）6.8mmol/L。
知识点回顾
▪ 抢救阶段：在最初的几分钟到3个小时内，需要大剂量液体（1～ 2L晶体溶液）来逆转低灌注和休克；
▪ 优化阶段：应权衡给予额外液体以改善心输出量和组织灌注的益 处和潜在危害；
▪ 稳定阶段：在脓毒性休克发生24～48小时内，应尝试实现净中性 或轻度负平衡；撤退阶段：以休克消退和器官恢复为标志，应触 发积极的液体去除策略。
知识点回顾
▪ 3小时Bundle是指3小时内完成：测Lac；在给予抗菌药物前获取 血培养；给予广谱抗生素；低血压或Lac≥4mmol/L者输注30ml/kg 晶体液。
▪ 6小时Bundle包括在6小时内完成：低血压对初始液体复苏无反应 者，给予血管升压药以维持MAP≥65mmHg；容量复苏后仍持续 低血压，或初始Lac≥4mmol/L者，测量CVP和ScvO2；如果初始 Lac升高，则予以重复测量。
知识点回顾
▪ Bundle演变史 ▪ 2002年，巴塞罗那宣言倡导了全球的拯救脓毒症运动（Surviving
Sepsis Campaign，SSC），2004年SSC指南提出了6小时内复 苏目标（EGDT）：中心静脉压（CVP）＞8～12mmHg，MAP＞ 65mmHg，尿量（UO）＞0.5ml/（kg·h），中心静脉氧饱和度 （ScvO2）70%。2012年提出了3小时和6小时集束化治疗 （Bundle）。
▪ 若患者在液体复苏时或液体复苏后仍存在低血压，给予血管升压 药以维持MAP≥65mmHg（强推荐，中等证据质量，图）。
知识点回顾
知识点回顾
▪ 评价组织灌注可以通过以下方式： ①“3windows”：脑窗、皮肤窗、肾窗； ②四选二：CVP、ScvO2、床旁血管超声、被动抬腿（PLR）或补 液实验评估容量反应性。