泌尿系结石治疗进展课件

3.2 手术方法的改进
1965年，Gil-vernet开创肾窦内肾盂切开取 石术 1967年，Boyce和Smith首次无萎缩性肾切 开取石术 1968年，Smith和Boyce低温下阻断肾循环 行肾切开取石术 肾盂肾后唇联合切开取石术 近年来主张术式：肾窦内肾盂加肾后下部 联合切开取石术
3.3 与手术有关的肾损伤的保护
经皮肾碎石术(percutaneous nephro-lithotripsy,PCNL) 经输尿管镜碎石术(ureteroscopic litholapxy,ULL) 腹腔镜输尿管切开取石术 (laparoscopic ureterlithotemy,LUL)
EL+IL
98%的泌尿系结石得到有效治疗
一、肾脏结石
1. ESWL 1.1 ESWL的发展
1980年西德Dornier研制出世界上第一台体外震波 碎石机 Christian Chaussy首先将之应用于临床 1984年我国研制成功 1985年应用于临床 1987年生产出水囊型(干式)碎石机 全国推广应用 目前全世界约有5500台碎石机，1998年ESWL治 疗病人达到二百万
– 横径<5mm – 横径5~6mm – 横径>6mm
– 下段结石 – 中段结石 – 上段结石
98% 57% 8%
71% 22% 12%
结石自然排出率还与其位置有关
自然排出时间也与结石大小有关
– 横径<4mm，平均为1.6w(1~4w) – 横径4~6mm，平均为2.8w(1~7w)
排石期间：多活动，多饮水，配合应 用排石及解痉镇痛药物 3~4w不能自然排出，特别是横径 >6mm者，应采用微创技术治疗
2.4 输CNL治疗失败的肾盏憩室内结石 输尿管下段结石 输尿管内嵌顿性结石 梗阻性结石 多发结石 ESWL定位和治疗困难的结石 ESWL后的严重的石街 一水草酸钙或胱氨酸结石 怀疑伴有恶性肿瘤的结石 妊娠或育龄妇女的输尿管下段结石
ULL技术的发展 目前ULL的能源装置
1998年，Kupli报道2064例输尿管结石行ESWL(1580例)和ULL(484例)治疗效果
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 粉碎率% 排净率% ESWL USL PL EHL
2.5 腹腔镜输尿管切开取石术(LUL)
只用于目前ESWL和ULL治疗失败的病例 LUL前应行患者输尿管插管，术后留置双J 管 经腹腔途径：容易处理下段结石和并发的 腹腔疾患，术后不必放置引流 经腹膜后途径：不干扰腹腔脏器，避免因 而引起的并发症与损伤
– 影响ESWL疗效的因素
结石：大小、体积、成分、位置形态 肾脏：位置（常位、异位、移植）、 畸形、实质厚度、手术情况 排泄系统：形态、扩张、梗阻、感染 病人：体形、年龄、怀孕、并发疾病
适应症
单发或多发的肾盂、上肾盏或中肾盏结石<2.5cm， 首选ESWL 单发或多发的肾盂、上肾盏或中肾盏结石>2.5cm， 以选择PCNL为佳，必要时以ESWL配合治疗残留结 石 下肾盏结石：目前存在争议，多数认为下肾盏结石特 别是较大的结石应首选PCNL 肾盏憩室内结石：以选择PCNL更为有效，但对于小 的上肾盏憩室或中肾盏憩室内的结石，仍可首选 ESWL，无效后改用PCNL 小的无症状肾结石：目前主张宜早期行ESWL治疗 鹿角形结石：PCNL+ESWL为最佳方案，对于小的， 无积水的鹿角形结石才可单独应用ESWL治疗
碎石机的更新换代：目前已发展至第四代 目前碎石机的冲击波能源: – 液电式：最早应用，HM3、HM4和国产 大部分碎石机，碎石效果好，损伤大 – 压电式：碎石效率不高 – 电磁式：碎石效果好，损伤小，有取代 液电式和压电式的趋势 – 微爆式：尚未应用于临床
1.2 ESWL的适应症和禁忌症
1.21 ESWL的适应症：
超声（USL）：碎石效率不高，特别适用于 ESWL治疗后的“石街” 液电（EHL）：碎石效率高，但损伤大，易 穿孔 激光（LL）：以钬激光最先进，为目前较为 理想的碎石方法 气压弹道（PL）：碎石效率高，但探头不能 弯曲，且碎石过程中结石容易推动，结石碎 片也较粗大 电子动能（EKL）
1998年，Kupli报道2064例输尿管结石行ESWL(1580例)和ULL(484例)治疗效果
小讲座
泌尿系结石治疗进展
二十多年来泌尿系结石的治疗取得突破性进展
治疗方法的转变： 开放手术(传统方法)
微创技术(新方法)
新的治疗方法：
– 体外碎石术(extracorporeal lithotripsy,EL)
ESWL(extracorporeal shock wave lithotripsy)
– 体内碎石术(intracorporeal lithotripsy,IL)
适应症
>2.5cm的肾结石 下极肾结石或下肾盏结石，特别是 >2.5cm者 肾盏憩室内结石 胱氨酸结石或一水草酸钙结石 鹿角形结石，应联合ESWL，必要时重 复PCNL “三明治”技术
3. 开放手术
3.1 适应症
结石合并脓肾无功能，需行肾切除术 结石合并肾癌，需行根治性肾切除术 巨大的复杂性肾结石，PCNL和/或ESWL无 效时 肾功能较差的复杂性肾结石，如对侧肾功能 良好，可考虑患肾部分切除术 ESWL和腔内技术难以治疗的婴幼儿 合并PUJ狭窄或输尿管狭窄需行成形术的
方法 例数 粉碎率(%) 排净率(%) ESWL 1580 71.0 49.9 USL 311 89.4 88.1 PL 140 97.1 95.0 EHL 33 93.9 90.9 结果表明：ULL比ESWL效果好（P<0.001） 近年来ULL治疗输尿管中、下段结石日渐增多， 已成为一种发展趋势 顺行ULL：适用于治疗ESWL和逆行ULL失败的输 尿管上段结石
1.4
儿童肾结石的治疗
B超定位，减少X线的辐射损伤 ESWL前充分了解泌尿排泄系统梗阻情况 良好的麻醉及妥善固定 骨、肺、性腺和脊柱等的保护 低电压、定位准确
2. PCNL
发展简史
– 1955年，Goodwin首先报道经皮肾造瘘术 – 1976年，Fernstrom和Jhansson首先应用经皮 肾途径取出肾结石 – 1977年，Kurth应用PCNL技术治疗肾结石（超 声碎石） – 1979年，Smith命名 “腔内泌尿外科学 （Endourology）”
手术方式的选择：创伤小，肾功能影响小 肾窦内肾盂加肾后下部联合切开术 值 得推荐使用 早期进行保肾治疗：肌苷、川弓嗪、能量 合剂、林格氏液等 保护肾功能的药物：654-2、多巴胺、钙离 子通道阻滞剂、PGE2、PGI2、ET拮抗剂、 IGF-1、EGF等
二、输尿管结石
2.1输尿管结石的自然排出
输尿管结石占泌尿系结石的33%~54% 结石自然排出率与其大小有关
1.22 禁忌症
妊娠妇女 全身出血性疾病 未控制的高血压 结石以下尿路有器质性梗阻 急性发作的泌尿系感染伴有发热 心、肺功能严重障碍，传染性疾病活动期， 糖尿病未控制者 肾功能严重不全 巨大鹿角形结石，医院没有辅助治疗措施者
1.3 孤立肾结石的ESWL治疗
结石<1cm 结石>1cm 结石>2.5cm 单选ESWL ESWL前应留置双J管， 多次碎石 PCNL加肾造瘘，确保良 好的引流
三、小 结
根据病人实际情况，综合考虑各种 因素，选择最合适的治疗方法 展望
谢 谢 ！
2.2
ESWL
ESWL是治疗输尿管上段结石（>6mm 或自然排石失败）的首选方法 输尿管上段结石，目前多主张原位 ESWL治疗 输尿管中段结石，ULL治疗更为有效 输尿管下段结石，存在争论，目前趋 势首选ULL
2.3 上尿路结石的急症ESWL治疗
符合碎石机理，简单有效 绞痛消失，肾功能迅速恢复 合并尿路感染，应先引流尿液，控制 感染后再行ESWL 梁丽丽报道，84例粉碎率100%，一周 内排净率100%