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• 关于IHD与CRRT在AKI救治中的疗效比较迄今无循证医学 的结论，其中重要的原因之一是对于AKI患者，很难在 CRRT与IHD之间做到真正的随机分组。
-
19
治疗模式
• 现在普遍接受的观点是，应根据患者的具体临床情况、可 提供的医疗资源和医护人员的熟练程度, 因地制宜地选择 血液净化的具体模式。特别需要指出的是，通过借助某些 特殊手段（如钠模式、间歇单超、低温透析、高钙透析等） 可降低IHD相关低血压的发生率，使其在一定程度上获得 能与CRRT 相媲美的血流动力学稳定性。
• 近年来国内外学者在探索早期诊断AKI的生物学标志物方面 的应用有了一些研究进展，发现了敏感性和特异性较高的 预兆性的生物学指标，它们将对AKI 早期诊断、分层，评 估预后发挥重要作用，包括半胱氨酸蛋白酶抑制剂C ( Cystatin C)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 （NGAL）、白介素-18（IL-18）、肾损伤分子-1、N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）及多种经近端肾小管重吸收 降解的小分子蛋白等，但这些生物学标志物尚处在临床评 估阶段，距临床应用仍有一定的距离，还需要大量的临床 研究来证实。血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标。
-
20
治疗模式
• 一般认为，除以下情况强烈推荐CRRT 外，均可考虑在 AKI 患者应用IHD 治疗， 这些情况包括感染中毒性休克、 颅内压增高、肝衰竭所致脑水肿（IHD 因渗透压下降较快 可能加重脑水肿）、严重高磷血症和锂中毒（采用IHD 会 出现明显的治疗后反跳现象）； 而IHD 因具有较好的小 分子溶质转运，对明显高钾血症、严重代谢性酸中毒或锂 之外的其他物质中毒可能更为有效。
-
12
一般治疗
• 早期使用某些药物，可能对急性肾小管坏死( ATN) 产生一 定的作用 ，如选择性多巴胺受体激动剂非诺多泮、自由 基清除剂和抗氧化剂等。Landoni等通过对一组随机临床 研究的荟萃分析发现，Fenoldopam可明显降低AKI的风险、 减少使用RRT的需要、降低住院死亡率，缩短ICU时间
物 • 合并DIC、溶血和横纹肌溶解等疾病 • 多发性骨髓瘤等恶性肿瘤接受化学治疗后
-
7
• 肾功能轻度损伤与病死率增加密切相关，因此，需要识别 AKI的高危患者以及早期诊断AKI，以尽可能通过早期支持、 治疗干预，改善预后。
-
8
AKI的早期临床干预
-
9
预防 • 急性透析质量指导组（ADQI）于2004年在意大利Vicenza
急性肾损伤及其早期临床干预措施
崔晓莉
-
1
• 急性肾损伤（AKI）是危重症患者常见且严重的并发症， 其发生率达11—67%，一旦发生AKI，死亡率达13— 36%， 需要行RRT者则达50%以上。同时，其他并发症的发生率、 住院时间、住院费用都会增加。研究显示，脓毒症、休克、 手术、创伤等是危重症患者发生AKI的主要诱因。近年来， 尽管对危重病救治水平有了显著的提高，关于AKI的基础 和临床研究也有了很大的进展，尤其肾脏替代治疗技术的 应用有了不断地改进，AKI的发生率、严重程度及预后仍 无显著改善，目前已经成为全世界范围内亟需解决的难题。
-
22
治疗模式
• 经过十余年的发展，SLED 已经有了明确的界定， 即每次 治疗时间为8 ~12 h， 血流速为100~200 ml/min， 透析液 流速为150~300 ml/min，可隔日或每日进行。它兼有传统 IHD 和CRRT 的优点，又在一定程度上规避了它们各自的 一些缺陷，即在提供近似于CRRT 血流动力学稳定性和较 好容量、代谢控制的同时，又降低了技术、设备的复杂性 和治疗费用，缩短了患者制动的时间，减少了抗凝剂的需 要量和膜暴露。而且，缓慢持续治疗的特性使其能以较低 的血流速获得有效的溶质清除， 这对绝大多数以临时深 静脉置管为血管通路的AKI 患者而言有重要的现实意义。 当然，对它的研究还处于起步阶段，其临床预后价值尚需 更大规模、更长时间的观察加以论证。
-
6
AKI常见诱因
• 大量失血、严重呕吐和腹泻以及过量应用利尿剂、高热等 引起的循环血容量不足
• 心力衰竭、休克、肝肾综合征、高钙血症以及使用非甾体 类抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体 阻断剂导致的肾脏灌流量不足
• 严重创伤、感染和外科手术 • 应用具有肾毒性的抗生素、免疫抑制剂和抗肿瘤制剂等药
• CRRT 与IHD 并不是相互对立的，而是存在着互补性，在 AKI 的不同发展阶段，随着患者病情的变化，可以由一种 模式转换为另一种模式。
-
21
治疗模式
• 传统IHD 和CRRT 各有优劣，为扬长避短，催生出了多种 杂合治疗模式，其中最具代表性的就是SLED，它也可被 视为特殊类型的IHD。它不仅有利于体内毒素及过多水分 的清除、维持血流动力学稳定性、减少肝素用量及出血危 险，还克服IHD“非生理性”治疗缺陷，具有连续、缓慢、 等渗性脱水等特点，可使患者夜间得到休息。
• AKI定义：不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常包 括血、尿、组织检测或影像学方面的异常。
• AKI 诊断标准： 由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起 的肾功能突然(48h以内)下降，表现为 血肌酐绝对值增加 ≥ 0.3mg/dl(≥ 26.4umol/L)，或较原先水平增加≥50%(达到 基线值的1.5倍)，和（或） 尿量减少＜ 0．5 ml ／ （kg·h）， 持续6 h 以上。
-
13
肾脏替代治疗(RRT)
• 由于缺乏有效的药物治疗，肾脏替代治疗是AKI治疗的主 要措施。如何进行肾脏替代治疗对患者的预后有直接影响。 关于开始肾脏替代治疗的适宜时机、治疗模式选择及合理 的治疗剂量是目前临床研究的重点
-
14
治疗的时机
• 在AKI的RRT中大家共同关注的问题是开展RRT的最佳时 机。是否应等待患者达到传统的急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)透析时机？是否早一些开始RRT 可以达到更 好的疗效？提早到什么时机合适？
举行的第四次会议提出了关于预防AKI的指南 • 一级预防：是指原有或无慢性肾脏病(CKD)患者，在没有
急性肾损伤(AKI)的证据时，降低AKI发生率的临床措施。 ① 尽可能避免使用肾毒性药物；② 早期积极液体复苏可 减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防ARF／AKI(D级)，对照研 究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；③ 需要使用造影剂 时，高危患者(糖尿病伴肾功能不全)应使用非离子等渗造 影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病(GIN)的发生率(I、 B级)，等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水(II、C级)，但口服 效果差(C级)；④危重患者预防ARF／AKI时，胶体溶液并 不优于晶体溶液(A级)；⑤及时有效的ICU复苏可以降低 ARF／AKI的发生率 。通过回顾文献和专家讨论，一致认 为目前并无药物可用于预防ARF／AKI，甚至有些药物还 可加重病情。
-
5
• 目前急性肾损伤的诊断和分期是以血肌酐水平变化和尿量 为依据的，血肌酐检测值易受瘦体质量、饮食、肾小管排 泄和测定时血清中其它物质等因素的影响，且其在反映肾 功能的急性变化方面滞后。同样，尿量易受到容量状态、 药物等非肾性因素的影响，监测少尿也不是诊断急性肾损 伤或预测其严重程度的理想指标。
-
11
一般治疗
• 重视原发病的治疗 ，如控制感染 、止血 、补充血容量等 。 避免接触肾毒性药物 ，根据肾功能调节用药剂量 ，预防 二次打击及再次损伤 ，防止发生多器官功能障碍综合征 ( MODS)
• 严格 “ 量出为入”，控制钠 、水摄入 。每日给液体量 = 尿量 +显性失水( 呕吐 、大便和引流量 )+不显性失水一内 生水。同时应纠正代谢性酸中毒及电解质紊乱 。
-
3
AKIN关于AKI的分期诊断标准
-
4
• AKIN共识规定了AKI 的诊断时间窗为48 h ，并将AKI分为3期 ， 强调了血肌酐的动态变化，血肌酐只要轻微升高ol ／ L （AKI 1期诊断标准）可使病死率上升4．1 倍。而临床 检验研究证明， 血肌酐上升26．4μmol ／ L 与检验技术的波 动关系不大。这为临床早期干预提供了可行性。
-
2
AKI定义
• 由各种原因引起的肾功能在短时间内突然下降而出现的临 床综合症称为急性肾衰竭（ARF）。近年来大量临床研究 显示，肾功能轻度损伤即可导致AKI 发病率及病死率的增 加。因而国际肾脏病及危重症疾病专家趋向于用AKI来取 代ARF的概念。 2004 年，来自美国肾脏病协会(ASN)、 国际肾脏病协会(ISN)、急性透析质量指导组（ADQI）和 欧洲重症医学协会(ESICM)的肾脏病和急救医学专家在意 大利Vicenza召集会议成立了急性肾脏损伤网络(AKIN)专 家组。2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行了第一次会议， 提出采用AKI替代ARF，对AKI作了较为公认的定义
治疗失败、出现尿毒症综合征或水、电解质、酸碱失衡时， 才开始RRT。但这种标准对于危重性或复杂性AKI患者却十 分危险。
• 总之，关于AKI 患者开始RRT 的最佳时机尚无统一标准， 需要前瞻性的随机对照实验来确定，临床医师应根据患者
的临床病情（如肾损伤程度和其他器官的损害情况），权
衡疾病相关风险与治疗相关风险的利弊，及时进行个体化 治疗。
• 营养：给予高糖 、低蛋白 、高维生素的饮食 ，以提供足 够的能量。营养治疗是AKI治疗过程中非常重要的环节， 患者的预后与全身免疫和代谢情况密切相关。如果营养治 疗给予的方式和剂量不合理对患者的恢复是不利的，甚至 是存在潜在危险的。对于AKI患者来说，在综合治疗的基 础上，通过适当的营养评估制定合理的营养治疗方案，对 AKI的恢复将起到积极的作用。
-
15
治疗的时机
• 目前的文献报道大都为回顾性研究。相关研究显示，根据 AKI分期诊断标准，早期行RRT 能更好地控制水、电解质
和酸碱平衡，为原发病的治疗创造条件，促进肾功能恢复， 改善预后。但是部分患者可能不需要RRT 肾功能就能恢复，
过度的肾脏替代治疗可能增加肾脏损害，增加风险。大多 数学者主张，对病情相对稳定或单纯性AKI的患者,当内科
-
10
• 二级预防：是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损 伤，初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防的目 标是防止初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自然结果， 也是我们临床常规所说的治疗。① 必须避免低血压(SAP< 80mm Hg)(1mm Hg：O．133kpa)，维持心输出量、平均 动脉压和血管容量以保证肾灌注有利于肾功能恢复，当需 要血管加压药逆转全身性血管扩张时(如脓毒症休克)首选 去甲肾上腺素；② 选择性改变肾血流量的药物目前未显 示能改变AKI的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。
• 关于模式的选择，争论焦点在于CRRT 和IHD 哪个对患者 更有利。
-
17
治疗模式
• AKI 患者往往病情较重， 具有较高的分解代谢率， 合并 多器官功能不全或脓毒症的危重患者临床情况更为复杂、 多变，CRRT 因具有更大的血流动力学及代谢稳定性、更 高的时间平均治疗剂量和更好的炎症因子清除能力等优势 而备受青睐。但应当看到CRRT 也有自身的弊端，如长时 间的膜暴露、抗凝剂的持续应用、低体温、药物清除、营 养素流失、长时间制动等，而且医疗资源的消耗也增加许 多倍。
-
16
治疗模式
• 目前采用的血液净化模式有多种，如间断血液透析 (intermittent hemodialysis,IHD)、腹膜透析、CRRT 以及 持续低效每日血液透析(sustained lowefficiency daily dialysis SLED)、延长每日血液透析(extended daily dialysis，EDD)。
-
18
治疗模式
• 目前CRRT对危重症患者AKI预后的影响尚存在争议。尽 管有研究认为危重症患者的死亡率似乎更取决于疾病本身 的严重程度而不是选择何种形式的RRT，但也有研究认为 CRRT 可以显著降低危重性AKI死亡率，改善肾功能，其 优势体现在2～4个脏器功能衰竭或APACHEⅡ在24～29 之间的患者中，而对于极危重或轻症患者，CRRT较IHD 的治疗优势则不能体现。另有作者认为，在对患者病死率 及肾功能恢复的影响方面，替代治疗剂量的充分性似乎较 替代模式的选择更为重要。
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治疗模式
• 现在普遍接受的观点是，应根据患者的具体临床情况、可 提供的医疗资源和医护人员的熟练程度, 因地制宜地选择 血液净化的具体模式。特别需要指出的是，通过借助某些 特殊手段（如钠模式、间歇单超、低温透析、高钙透析等） 可降低IHD相关低血压的发生率，使其在一定程度上获得 能与CRRT 相媲美的血流动力学稳定性。
• 近年来国内外学者在探索早期诊断AKI的生物学标志物方面 的应用有了一些研究进展，发现了敏感性和特异性较高的 预兆性的生物学指标，它们将对AKI 早期诊断、分层，评 估预后发挥重要作用，包括半胱氨酸蛋白酶抑制剂C ( Cystatin C)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 （NGAL）、白介素-18（IL-18）、肾损伤分子-1、N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）及多种经近端肾小管重吸收 降解的小分子蛋白等，但这些生物学标志物尚处在临床评 估阶段，距临床应用仍有一定的距离，还需要大量的临床 研究来证实。血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标。
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治疗模式
• 一般认为，除以下情况强烈推荐CRRT 外，均可考虑在 AKI 患者应用IHD 治疗， 这些情况包括感染中毒性休克、 颅内压增高、肝衰竭所致脑水肿（IHD 因渗透压下降较快 可能加重脑水肿）、严重高磷血症和锂中毒（采用IHD 会 出现明显的治疗后反跳现象）； 而IHD 因具有较好的小 分子溶质转运，对明显高钾血症、严重代谢性酸中毒或锂 之外的其他物质中毒可能更为有效。
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一般治疗
• 早期使用某些药物，可能对急性肾小管坏死( ATN) 产生一 定的作用 ，如选择性多巴胺受体激动剂非诺多泮、自由 基清除剂和抗氧化剂等。Landoni等通过对一组随机临床 研究的荟萃分析发现，Fenoldopam可明显降低AKI的风险、 减少使用RRT的需要、降低住院死亡率，缩短ICU时间
物 • 合并DIC、溶血和横纹肌溶解等疾病 • 多发性骨髓瘤等恶性肿瘤接受化学治疗后
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• 肾功能轻度损伤与病死率增加密切相关，因此，需要识别 AKI的高危患者以及早期诊断AKI，以尽可能通过早期支持、 治疗干预，改善预后。
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8
AKI的早期临床干预
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9
预防 • 急性透析质量指导组（ADQI）于2004年在意大利Vicenza
急性肾损伤及其早期临床干预措施
崔晓莉
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• 急性肾损伤（AKI）是危重症患者常见且严重的并发症， 其发生率达11—67%，一旦发生AKI，死亡率达13— 36%， 需要行RRT者则达50%以上。同时，其他并发症的发生率、 住院时间、住院费用都会增加。研究显示，脓毒症、休克、 手术、创伤等是危重症患者发生AKI的主要诱因。近年来， 尽管对危重病救治水平有了显著的提高，关于AKI的基础 和临床研究也有了很大的进展，尤其肾脏替代治疗技术的 应用有了不断地改进，AKI的发生率、严重程度及预后仍 无显著改善，目前已经成为全世界范围内亟需解决的难题。
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治疗模式
• 经过十余年的发展，SLED 已经有了明确的界定， 即每次 治疗时间为8 ~12 h， 血流速为100~200 ml/min， 透析液 流速为150~300 ml/min，可隔日或每日进行。它兼有传统 IHD 和CRRT 的优点，又在一定程度上规避了它们各自的 一些缺陷，即在提供近似于CRRT 血流动力学稳定性和较 好容量、代谢控制的同时，又降低了技术、设备的复杂性 和治疗费用，缩短了患者制动的时间，减少了抗凝剂的需 要量和膜暴露。而且，缓慢持续治疗的特性使其能以较低 的血流速获得有效的溶质清除， 这对绝大多数以临时深 静脉置管为血管通路的AKI 患者而言有重要的现实意义。 当然，对它的研究还处于起步阶段，其临床预后价值尚需 更大规模、更长时间的观察加以论证。
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AKI常见诱因
• 大量失血、严重呕吐和腹泻以及过量应用利尿剂、高热等 引起的循环血容量不足
• 心力衰竭、休克、肝肾综合征、高钙血症以及使用非甾体 类抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体 阻断剂导致的肾脏灌流量不足
• 严重创伤、感染和外科手术 • 应用具有肾毒性的抗生素、免疫抑制剂和抗肿瘤制剂等药
• CRRT 与IHD 并不是相互对立的，而是存在着互补性，在 AKI 的不同发展阶段，随着患者病情的变化，可以由一种 模式转换为另一种模式。
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治疗模式
• 传统IHD 和CRRT 各有优劣，为扬长避短，催生出了多种 杂合治疗模式，其中最具代表性的就是SLED，它也可被 视为特殊类型的IHD。它不仅有利于体内毒素及过多水分 的清除、维持血流动力学稳定性、减少肝素用量及出血危 险，还克服IHD“非生理性”治疗缺陷，具有连续、缓慢、 等渗性脱水等特点，可使患者夜间得到休息。
• AKI定义：不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常包 括血、尿、组织检测或影像学方面的异常。
• AKI 诊断标准： 由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起 的肾功能突然(48h以内)下降，表现为 血肌酐绝对值增加 ≥ 0.3mg/dl(≥ 26.4umol/L)，或较原先水平增加≥50%(达到 基线值的1.5倍)，和（或） 尿量减少＜ 0．5 ml ／ （kg·h）， 持续6 h 以上。
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肾脏替代治疗(RRT)
• 由于缺乏有效的药物治疗，肾脏替代治疗是AKI治疗的主 要措施。如何进行肾脏替代治疗对患者的预后有直接影响。 关于开始肾脏替代治疗的适宜时机、治疗模式选择及合理 的治疗剂量是目前临床研究的重点
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治疗的时机
• 在AKI的RRT中大家共同关注的问题是开展RRT的最佳时 机。是否应等待患者达到传统的急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)透析时机？是否早一些开始RRT 可以达到更 好的疗效？提早到什么时机合适？
举行的第四次会议提出了关于预防AKI的指南 • 一级预防：是指原有或无慢性肾脏病(CKD)患者，在没有
急性肾损伤(AKI)的证据时，降低AKI发生率的临床措施。 ① 尽可能避免使用肾毒性药物；② 早期积极液体复苏可 减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防ARF／AKI(D级)，对照研 究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；③ 需要使用造影剂 时，高危患者(糖尿病伴肾功能不全)应使用非离子等渗造 影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病(GIN)的发生率(I、 B级)，等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水(II、C级)，但口服 效果差(C级)；④危重患者预防ARF／AKI时，胶体溶液并 不优于晶体溶液(A级)；⑤及时有效的ICU复苏可以降低 ARF／AKI的发生率 。通过回顾文献和专家讨论，一致认 为目前并无药物可用于预防ARF／AKI，甚至有些药物还 可加重病情。
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• 目前急性肾损伤的诊断和分期是以血肌酐水平变化和尿量 为依据的，血肌酐检测值易受瘦体质量、饮食、肾小管排 泄和测定时血清中其它物质等因素的影响，且其在反映肾 功能的急性变化方面滞后。同样，尿量易受到容量状态、 药物等非肾性因素的影响，监测少尿也不是诊断急性肾损 伤或预测其严重程度的理想指标。
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一般治疗
• 重视原发病的治疗 ，如控制感染 、止血 、补充血容量等 。 避免接触肾毒性药物 ，根据肾功能调节用药剂量 ，预防 二次打击及再次损伤 ，防止发生多器官功能障碍综合征 ( MODS)
• 严格 “ 量出为入”，控制钠 、水摄入 。每日给液体量 = 尿量 +显性失水( 呕吐 、大便和引流量 )+不显性失水一内 生水。同时应纠正代谢性酸中毒及电解质紊乱 。
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AKIN关于AKI的分期诊断标准
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• AKIN共识规定了AKI 的诊断时间窗为48 h ，并将AKI分为3期 ， 强调了血肌酐的动态变化，血肌酐只要轻微升高ol ／ L （AKI 1期诊断标准）可使病死率上升4．1 倍。而临床 检验研究证明， 血肌酐上升26．4μmol ／ L 与检验技术的波 动关系不大。这为临床早期干预提供了可行性。
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AKI定义
• 由各种原因引起的肾功能在短时间内突然下降而出现的临 床综合症称为急性肾衰竭（ARF）。近年来大量临床研究 显示，肾功能轻度损伤即可导致AKI 发病率及病死率的增 加。因而国际肾脏病及危重症疾病专家趋向于用AKI来取 代ARF的概念。 2004 年，来自美国肾脏病协会(ASN)、 国际肾脏病协会(ISN)、急性透析质量指导组（ADQI）和 欧洲重症医学协会(ESICM)的肾脏病和急救医学专家在意 大利Vicenza召集会议成立了急性肾脏损伤网络(AKIN)专 家组。2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行了第一次会议， 提出采用AKI替代ARF，对AKI作了较为公认的定义
治疗失败、出现尿毒症综合征或水、电解质、酸碱失衡时， 才开始RRT。但这种标准对于危重性或复杂性AKI患者却十 分危险。
• 总之，关于AKI 患者开始RRT 的最佳时机尚无统一标准， 需要前瞻性的随机对照实验来确定，临床医师应根据患者
的临床病情（如肾损伤程度和其他器官的损害情况），权
衡疾病相关风险与治疗相关风险的利弊，及时进行个体化 治疗。
• 营养：给予高糖 、低蛋白 、高维生素的饮食 ，以提供足 够的能量。营养治疗是AKI治疗过程中非常重要的环节， 患者的预后与全身免疫和代谢情况密切相关。如果营养治 疗给予的方式和剂量不合理对患者的恢复是不利的，甚至 是存在潜在危险的。对于AKI患者来说，在综合治疗的基 础上，通过适当的营养评估制定合理的营养治疗方案，对 AKI的恢复将起到积极的作用。
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治疗的时机
• 目前的文献报道大都为回顾性研究。相关研究显示，根据 AKI分期诊断标准，早期行RRT 能更好地控制水、电解质
和酸碱平衡，为原发病的治疗创造条件，促进肾功能恢复， 改善预后。但是部分患者可能不需要RRT 肾功能就能恢复，
过度的肾脏替代治疗可能增加肾脏损害，增加风险。大多 数学者主张，对病情相对稳定或单纯性AKI的患者,当内科
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• 二级预防：是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损 伤，初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防的目 标是防止初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自然结果， 也是我们临床常规所说的治疗。① 必须避免低血压(SAP< 80mm Hg)(1mm Hg：O．133kpa)，维持心输出量、平均 动脉压和血管容量以保证肾灌注有利于肾功能恢复，当需 要血管加压药逆转全身性血管扩张时(如脓毒症休克)首选 去甲肾上腺素；② 选择性改变肾血流量的药物目前未显 示能改变AKI的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。
• 关于模式的选择，争论焦点在于CRRT 和IHD 哪个对患者 更有利。
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治疗模式
• AKI 患者往往病情较重， 具有较高的分解代谢率， 合并 多器官功能不全或脓毒症的危重患者临床情况更为复杂、 多变，CRRT 因具有更大的血流动力学及代谢稳定性、更 高的时间平均治疗剂量和更好的炎症因子清除能力等优势 而备受青睐。但应当看到CRRT 也有自身的弊端，如长时 间的膜暴露、抗凝剂的持续应用、低体温、药物清除、营 养素流失、长时间制动等，而且医疗资源的消耗也增加许 多倍。
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治疗模式
• 目前采用的血液净化模式有多种，如间断血液透析 (intermittent hemodialysis,IHD)、腹膜透析、CRRT 以及 持续低效每日血液透析(sustained lowefficiency daily dialysis SLED)、延长每日血液透析(extended daily dialysis，EDD)。
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治疗模式
• 目前CRRT对危重症患者AKI预后的影响尚存在争议。尽 管有研究认为危重症患者的死亡率似乎更取决于疾病本身 的严重程度而不是选择何种形式的RRT，但也有研究认为 CRRT 可以显著降低危重性AKI死亡率，改善肾功能，其 优势体现在2～4个脏器功能衰竭或APACHEⅡ在24～29 之间的患者中，而对于极危重或轻症患者，CRRT较IHD 的治疗优势则不能体现。另有作者认为，在对患者病死率 及肾功能恢复的影响方面，替代治疗剂量的充分性似乎较 替代模式的选择更为重要。