经皮肾镜碎石术后常见并发症分析及处理

经皮肾镜碎石术后常见并发症分析及处理
何俊;余周;孙先禹;何跃;杨平
【摘要】目的:探讨经皮肾镜碎石术( percutaneous nephrolithotripsy,PCNL)常见并发症处理及其防治措施.方法:回顾性分析2003年9月至2011年9月在我院行PCNL治疗的856例上尿路结石患者的临床资料,并对此手术的常见并发症和防治措施进行分析和讨论.结果:856例患者,共行987例次手术.并发术中出血27例,其中23例经处理出血停止,继续手术,4例活动性出血,予放置肾造瘘管,改行二期PCNL治疗,术后迟发性出血12例,其中6例经夹闭造瘘管,绝对卧床、输血及使用止血药后出血停止,3例经穿刺窦道Foleys管球囊压迫止血后成功止血,3例行介入治疗栓塞出血血管成功止血.术后出现高热、感染23例次(2.7％),其中包括2例感染性休克(0.23％).术中发生胸膜损伤导致胸腔积液4例.8例术后肾造漏管口周围漏尿,经调整引流管深度及更换敷料等处理后好转.术后发生结石残留也比较常见,本组资料一期手术后结石残留率为15％ (128/856),再次手术后为7.8％ (67/856)；总的结石取尽率为92.2％ (789/856).结论:术中、术后迟发性出血,术后感染是PCNL常见的并发症,而胸膜损伤、肾造漏管口周围漏尿也常常发生,应当予以重视.虽然PCNL术后仍可能存在结石残留问题,但它的微创和可重复取石的优点使其成为复杂性上尿路结石的首选治疗手段.
【期刊名称】《川北医学院学报》
【年(卷),期】2012(027)004
【总页数】4页(P384-387)
【关键词】经皮肾镜碎石;并发症;出血;感染
【作者】何俊;余周;孙先禹;何跃;杨平
【作者单位】遂宁市中心医院泌尿外科,四川遂宁629000;遂宁市中心医院泌尿外科,四川遂宁629000;遂宁市中心医院泌尿外科,四川遂宁629000;遂宁市中心医院
泌尿外科,四川遂宁629000;遂宁市中心医院泌尿外科,四川遂宁629000
【正文语种】中文
【中图分类】R473.6
随着微创外科的发展，经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)已成为治疗上尿路结石的主流术式，具有创伤小、出血少、预后好、恢复快、并发症少、可以重复等优点，是近几年来泌尿外科热门手术。

AUA在尿石症诊治
指南中已经将PCNL作为治疗复杂性上尿路结石的首选方案［1］。

但随着该技术的广泛开展，各种临床并发症也相应增多，其中最常见为出血、感染、周围脏器损伤、管周漏尿、结石残留等。

它直接影响患肾功能，甚至威胁患者的生命。

现对我院2003年9月至2011年9月收治的856例行PCNL出现并发症病例进行临床
分析。

本组患者856例，男487例，女369例，年龄在17～75岁之间，平均年龄
(40±6)岁，结石大小1.5～6.5 cm。

平均2.5 cm。

其中合并糖尿病18例，高血
压87例，中段尿培养有细菌生长38例，68例曾行体外冲击波碎石治疗，15例
曾行切开取石手术，肾功能不全26例(血肌酐180～350 μmo/L)。

肾功能良好的患者术前接受泌尿系B超、KUB(泌尿系平片)和静脉尿路造影及CT检查，肾功能较差者则行B超、KUB及MRU检查，部分病例行肾脏结石CT三维重建及
CTU(计算机断层扫描尿路重建)检查。

132例中段尿培养发现细菌生长，依据培养结果，术前3 d静脉使用敏感的抗生素治疗。

全麻或者腰硬联合麻醉，先取截石位，输尿管镜下患侧逆行插管F5输尿管导管至肾脏，保留输尿管导管并妥善固定，改俯卧位，患肾区域垫高，向输尿管导管内推注20%泛影葡胺，在C臂监视下或者B超定位下穿刺，一般选择11肋间或12肋下，在肩胛线至腋后线范围内选择最佳角度和位置，用18 G针穿刺肾盂、肾盏，若有尿液滴出或直接触碰到结石感后置入斑马导丝，沿导丝置入筋膜扩张器，自
F8起，逐级扩张通道至F22，然后置入输尿管镜或肾镜，行气压弹道碎石。

术毕
放置F5双J管，F16～F18肾造瘘管。

术后3～5 d复查KUB片，术后7 d以上
可以二期、三期取石或者体外碎石。

856例患者中，共行987例次取石手术。

其中单通道取石863例，二通道或者三通道124例;一期取石915例次，二期72例次;平均手术时间82 min，总结石取
尽率为92.2%。

术中、术后发生并发症74例次8.6%(74/856)。

并发术中出血27例，其中23例经处理出血停止，继续手术，4例活动性出血，予放置肾造瘘管，
改行二期PCNL。

术后迟发性出血12例，其中6例经夹闭造瘘管，绝对卧床输血及使用止血药后出血停止，3例经穿刺窦道Foleys管球囊压迫止血后成功止血，3例行上述处理无效行介入治疗栓塞出血血管成功止血。

术后出现高热、感染23例次(2.7%)，其中包括2例感染性休克(0.23%);术中发生胸膜损伤导致胸腔积液4例，经安放胸腔闭式引流治愈。

8例术后肾造漏管口周围漏尿，经调整引流管深度及更换敷料等处理后好转。

术后发生结石残留也比较常见，本组资料一期手术后结石残留率为15%(128/856)，再次手术后为7.8%(67/856);总的结石取尽率为
92.2%(789/856)。

无肾脏严重出血不止感染等行肾切除及腹腔器官损伤病例。

PCNL是处理肾脏铸型结石、肾盂内2 cm以上结石及输尿管上段结石伴有上尿路梗阻最有效安全的微创手术，已经成为该类结石治疗的首选。

Feadbetter和Johannson于1976年最早开始应用，具有手术时间短、结石清除率高、疗效满意、相对微创等特点。

上世纪80年代我国学者对传统的PCNL进行改进，将穿刺
通道扩张到14 F或16 F，以输尿管镜代替肾镜手术，显著降低了术中大出血，创伤更小，安全性更高。

近年来为兼顾安全及取石速度又以标准通道F22为主行PCNL。

国外文献报道经皮肾术后并发症发生率为5%～14%，国内报道为6.2%［2－3］，本组为8.6%(74/856)，较国内报道稍高，主要在技术开展的早期发生较多。

经皮肾手术因其穿刺的盲目性和穿刺过程的不可直视性而容易出现术中术后出血，了解经皮肾取石术出血的原因，可以积极预防和正确处理，对临床实际操作有指导意义。

王宇雄、李逊等报道11年行经皮肾取石5472例次，发生术中、术后大出血39例，发生率0.71%［4］。

本组发生率4.5%(39/856)，高于报道，均采取积极处理措施，及时控制出血，没有严重出血不止行肾切除病例。

何永忠等［5］报道3 812例MPCNL术后迟发大出血12例，发生率0.31%，本组术后共发生12例，发生率1.4%。

出血的原因主要有:①患者的全身因素如合并有凝血功能障碍、糖尿病、血管病变等;②局部的损伤，多次穿刺或集中在某一肾实质区域试穿及肾造瘘通道反复扩张造成肾内动静脉瘘、假性动脉瘤形成;③筋膜扩张动作粗鲁，进管过深，扩张过大，碎石时镜体摆动幅度过大导致肾脏撕裂伤，或者频繁进出较狭窄的肾盏颈取石;④合并感染时出血也相对难以控制。

在临床工作中我们注意到采取如下措施可以防范减少出血的发生:①精确穿刺定位，PCNL是在人工建立皮肾工作通道的基础上进行的，准确定位、建立理想的工作通道是顺利完成PCNL的关键。

穿刺针抵达的目标位置一般定在肾盏、肾盂液性暗区的中心或结石表面，穿刺部位应选择在肾脏后外侧，经中盏或下盏远离肾门的“无血管区”［6］。

②工作通道的适度扩张，肾造瘘通道扩张造成肾实质损伤出血最多见［7］，本组共发生27例。

在扩张的过程中，无论采用何种器材，都要沿着导丝进行扩张，要求每次扩张方向一致，旋转着挤压式前进，并要注意保护好斑马导丝不要脱出，宁浅勿深，不要扩张到对侧的肾实质，否则会引起严重的出血，对于复杂的肾结石采用多
个通道，避免为了取石强行摆动镜体造成盏颈撕裂，有时需分期多次手术取石。

③避免集合系统刺穿和撕破以及术前感染的控制。

本组4例术中活动性出血，及时
终止手术放置肾造瘘管并夹闭，改行二期PCNL。

PCNL手术后患者几乎均有不同程度的出血，但经过肾造瘘管夹闭2 h、卧床休息、止血治疗等对症处理后，出血多能控制。

本组术后迟发性出血12例，术后6～14 d发生，其中6例经夹闭肾造瘘管，绝对卧床、输血及使用止血药后出血停止，3例经穿刺窦道Foleys管球囊压迫止血后成功止血，3例行上述处理无效积极行介
入治疗，超选择出血血管并栓塞成功止血。

文献报道［8］PCNL术后菌血症发生率高达37%。

尽管术前使用抗生素，尿培养无细菌生长，多达30%的患者经PCNL取感染性结石后，出现菌尿。

而经皮肾镜
取石术出现脓毒败血症休克的发生率约在0.25%～1%［9］。

本组病例术后出现
高热、感染23例次(2.7%)，其中包括2例感染性休克(0.23%)。

我们发现引起感
染的原因主要有:①患者自身因素，包括全身状况和局部因素。

全身状况如年龄偏大、合并有糖尿病、免疫功能低下等。

局部因素包括患者泌尿系畸形、合并有感染，如肾盂内感染或结石的炎性核心等。

②手术因素，术中泌尿系黏膜损伤、肾盂穿孔所导致的尿外渗;术中冲洗液压力过高所致感染肾盂液的逆渗;③结石过大手术时间
过长，以及术后引流不畅等原因。

所以充分的术前准备，包括积极控制血糖等易感因素，常规行中段尿培养，术前选用敏感的抗生素控制。

术中低压冲洗，肾盂正常压力为0.13～1.33 KPa，超过13.30～17.29 KPa时会出现灌注液反流［10］，
增加术后感染率。

如发现肾积脓或者结石上覆盖脓苔及时引流，改行二期手术，也可以明显降低感染的发生率。

本组未发生经皮肾穿刺损伤腹腔器官，共发生4例(0.45%)经皮肾穿刺损伤胸膜，术中发生胸腔积液，均为于第10肋间穿刺上盏时损伤胸膜。

对于肾上盏及第10
肋间穿刺的选择应谨慎，应想到胸膜损伤的可能。

术中通过超声了解肺下界的位置，
实时监测定位可以看到穿刺针通过的软组织结构，可有效避免伤及邻近组织器官等并发症的发生。

术中应注意患者呼吸变化，监测血氧饱和度，发现胸腔积液及时行胸腔闭式引流。

肾造瘘管对于压迫肾穿刺通道止血、引流、保护肾功能、观察引流尿液的颜色很重要，并且为再次手术取石保留通道。

本组8例术后肾造漏管口周围漏尿，我们发
现几乎所有的病例都是肾造瘘管安放过深，进入输尿管上段导致引流不畅，经调整引流管深度及更换敷料等处理后好转。

目前有部分学者认为，术后留置肾造瘘管会引起患者局部疼痛不适，延长术后愈合时间，对于肾盂内单纯的、术后无结石残留、积水轻微的患者可不必留置肾造瘘管［11］。

术后发生结石残留也比较常见，本组资料一期手术后结石残留率为15%(128/856)，再次手术后为7.8%(67/856);总的结石取尽率为92.2%(789/856)。

虽然PCNL术后可能存在结石残留问题，但它的微创和可重复取石的优点使其成为复杂性上尿路结石的首选治疗手段。

目前PCNL已在绝大多数医院开展.并且越来越受到广大泌尿外科医师的重视和欢迎，重视术中、术后各种并发症的防治以及积极处理将有利于此项技术的广泛开展。

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