病理生理学课件第十六章肝功能不全PPT课件
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表现：胆汁淤滞Intrahepatic cholestasis
机制：胆汁酸（胆汁酸是胆汁流的重要驱 动
力）的摄入、运载、排泄障 碍。
4 、凝血与纤溶障碍
表现：诱发DIC
机制：凝血因子合成减少 重要的抗凝物质（蛋白C、抗凝血酶Ⅲ）合成下降 纤溶酶原、抗纤溶酶合成下降 激活的凝血因子和纤溶酶原激活物灭活减少
诊断？ 治疗是否合适？
第一节
各种病因 肝脏细胞严重损害
代谢、分泌、合成、解毒、 免疫功能发生严重障碍 机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能 障碍及脑性脑病等临床综合征。 肝功能不全(Hepatic insufficiency)
肝功能衰竭(hepatic failure )
肝脏疾病的常见病因
生物性因素: 寄生虫、钩端螺旋体、细菌、病毒。
多巴
多巴 脱羧酶
色氨酸 羟化酶
ß-羟化酶
多巴胺 ß-羟
苯乙醇胺
羟苯乙醇胺
化酶
5-羟色胺
去甲肾上腺素
假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说 不能解释的现象
机制：
（1）大量肝细胞坏死，肝糖原储备减少；
（2）肝细胞内质网上葡萄糖-6-磷酸酶活性
碍；
降低，肝糖原转变为葡萄糖过程障
（3）肝细胞灭活胰岛素的功能降低。
（2） 蛋白代谢障碍：
表现：低白蛋白血症Hypoproteinemia （血浆胶体渗透压下降，运输功能
下降）
机制：肝细胞合成白蛋白albumin的能力下降
4、 肠道内毒素吸收过多 3、对肝5、细胞内的毒损素害的（K清up除ff减er细少胞被激活）
（1）产生活性氧杀灭细菌，同时可损害肝细胞；
（2）可产生一系列生物活性物质和各种细胞因子，损伤肝脏
（3）释放组织因子，启动凝血系统
4、肠源性内毒素血症
（三）肝星形细胞与肝纤维化
1、作用：
肝星形细胞沿肝窦内皮细胞的外侧面伸出树枝状突 起，包围肝窦内皮细胞，也与肝细胞相连。其胞体 可以舒缩，使肝窦内径发生改变调节肝窦血流。
机制：有效循环血量↓ ADH的分泌↑ 和灭活↓
水潴留
稀释性低钠
血症
钠水潴留
稀释性低钠血症
低Na+血症时，水进入细胞内，引起细胞水肿。
3、胆汁分泌和排泄障碍
表现：黄疸jaundice 机制： （1）白蛋白降低，非脂型胆红素的运输障碍 （2）肝脏对非脂型胆红素摄取、结合障碍； （3）肝细胞转化非脂型胆红素的能力下降； （4）肝脏对胆汁排泄障碍。
（2）氨的产生过多
① 上消化道出血
肠道细菌
血液蛋白质
NH3
② 肝硬化时胃肠道功能紊乱，未消化的蛋
白质 细菌生长活跃，产NH3
③ 合并肝肾综合征
血尿素
弥散到胃肠道
尿素酶
尿素
NH3
④ 肌肉震颤产生NH3
清除不足
脑
生成增多
尿素
鸟氨酸 循环
尿素酶
尿素
NH3
氨基酸 肠细菌
血氨升高的原因
2.氨对脑组织的毒性作用
多巴胺 去甲肾上腺素
生理
觉醒
竞争 脑干网状结构 皮层
苯乙醇胺 羟苯乙醇胺
肝性脑病
网状结构示意图
觉醒障碍 嗜睡 昏迷
去甲肾上腺素
苯乙醇胺
多巴胺
羟苯乙醇胺
正常及假神经递质
脑
酪胺
苯乙胺
血液
羟苯乙醇胺 苯乙醇胺
苯乙胺
氧化分解
肝
酪胺 单胺氧化酶
ß -羟化酶
环侧 枝 循
苯丙氨酸 酪氨酸
肠
苯乙胺 酪胺
正常情况下 血浆支链氨基酸(BCAA) :
2、脂类代谢
胆尿汁液酸排、出胆体红外。素等
3、蛋白质代谢
4、维生素代谢
5、激素代谢中的作用
生物转化作用
排泄作用
当肝内脂类含量超过肝重的5% 时，称为脂肪肝(fatty liver)。
那么肝功能障碍时会出现什么？ 为什么？
1、代谢障碍Metabolic dysfunction
（1）糖代谢障碍
表现：低血糖Hypoglycemia
正常NH3在血液中（弱酸）以NH4+存在，不易通过血脑屏 障，当NH3↑后NH3可自由通过血脑屏障，另外当通透性 增高时NH3也可易通过血脑屏障。可出现以下作用：
（1）干扰脑组织的能量代谢：
主要是干扰葡萄糖生物氧化的正常进行。
氨对脑组织的毒性作用
NH3 +a-酮戊二酸 NADH
NH3+谷氨酸 ATP 谷氨酰胺
1.肝硬化患者高蛋白饮食或摄入较多含氮物质 （铵盐、尿素）易诱发肝性脑病;
2.大约有80%肝性脑病患者血氨升高。说明血氨 升高与肝性脑病的发生有密切关系。
3.用降低血氨的办法，脑病缓解； 4.给门体分流术后的狗喂饲肉食，可诱发肝性 脑
病。
血氨的来源与去路：
肠道细菌
门静脉
1.肠道食物蛋白
NH3
肝 鸟氨酸循环
消耗a-酮戊二酸： ATP 消耗NADH： ATP 消耗ATP： ATP
SUCCESS
THANK YOU
2020/9/26
(2) 使脑内神经递质发生改变 （谷氨酸、乙酰胆碱等兴奋性递质减少；谷氨 酰胺、r-氨基丁酸等抑制性递质增多）
1） 氨抑制丙酮酸氧化脱羧过程
—
丙酮酸
乙酰COA
+
NH3
胆碱
2） NH3 谷氨酸
病理生理学教研室
病例: 患者，男，48岁，不睡，有时大声哭叫，打骂家人， 家人疑患者为精神病，要求住精神病科治疗。 既往史：7年前发现有慢性肝炎。未愈。 体检发现： 极不合作, T37.9℃，心率 96次/分，血压90/60mmHg， 肝病面容，巩膜、皮肤黄染，面部及上胸部有数个蜘蛛 痣，大小鱼际发红，腹呈蛙腹状，腹壁静脉曲张，有明 显移动性浊音，肝、脾触诊不满意，双下肢凹陷性水肿 。
2、肝硬化的形成：
正常肝脏，星形细胞处于静止期，肝脏受损后，在 坏死灶内及周边区星形细胞被活化，使肝脏纤维化。
（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍
特点：可产生抗凝因子，但其血栓调节蛋白表达 低下，易凝血。缺乏基底膜，并有许多小孔，有 利于物质交换。
肝窦内皮细胞损伤，产生一些生物活性物质和细 胞因子，造成肝细胞损害
胰高血糖素
组织蛋白分解代谢
使大量AAA
AAA
从肝脏和肌肉释放入血
AAA
( ) . 肝功能障碍, AAA在肝转化能力
2. 氨基酸失衡与肝性脑病 支链氨基酸与芳香族氨基
酸
同一个载体
血浆 支链氨基酸
芳香族氨基酸
血脑屏障
脑
苯丙氨酸 苯丙氨酸羟化酶 酪氨酸 酪氨酸酸脱羧酶
苯乙胺
酪胺
1、很多药物可损害肝细胞，同时损害的肝细
5、23生、 、肝白物硬蛋转胞 代化白也 谢化侧减降 。支少功低循，能了环血对障的中药碍建游物立离的肝降使的代脏低药药谢的及的物物能解侧建免增力毒 支立于多；功 循被；能 环细胞
（1）药物代谢障碍 （2）解毒功能障碍 （3）激素灭活功能减弱
灭活胰岛素、醛固酮、抗利尿激素、 雌激素的能力下降
+ 谷氨酸 → 谷氨酰胺
酸转氨酶 3）r-氨基丁酸
琥珀酸
—
NH3
r-氨基丁
（3）氨对神经细胞膜的抑制作用 1） 氨干扰神经细胞膜Na+ - K+ ATP酶活性， 2） 氨可与钾离子竞争通过细胞膜上，细胞内缺钾。
NH3
Na+
K+
NH3
用氨中毒学说难以解释的事实：
1、肝性昏迷患者约20%血氨是正常的，有的肝硬 化患者血氨很高但不发生昏迷
实验室检查： RBC：4.2×1012/L, Hb110g/L, WBC 5.0×109/L， 分类正常，HBAg(+) ,血清胆红素65mmol/L，白蛋 白14.4g/L 球蛋白39.6g/L 血氨140ưg/dL。
住院当日突然呕血约150ml，血为暗红色、有血块、 经止血不再呕血，但病人出现意识模糊，言语错乱， 继之昏迷。经乳果糖灌肠、静滴精氨酸，鼻饲左旋 多巴，2天后神志恢复。给予足够热量，高维生素， 低脂肪饮食，限制水、钠摄入量、病情逐渐稳定。
2、有些病人在昏迷初期血氨虽然明显升高，但经 处理后血氨转为正常时症状无好转
3、暴发性肝炎病人，减氨疗法无效果
假性神经递质学说 (false neurotransmitter hepothesis)
由于Parkes在1970年报道左旋多 巴治疗肝性昏迷获得成功，其后Fischer等 提出假性神经递质学说。该学说认为，肝 性脑病的发生是由于假神经递质在网状结 构的神经突触部位堆积，使神经突触部位 冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统 的功能障碍。
网状结构位于中枢神经系统 的中轴位置，对维持大脑皮层兴奋和 醒觉有特殊作用。
脑病干变网时状可结能构出的现主的要临机床能表现 1.觉意醒 识与障睡碍眠的调节 2.注幻意 觉力 3.调眩节 晕肌肉张力 4.呼眼吸 球调运节动障碍 5.心循血 环管功反能射障中碍枢 6.呕呼吐 吸中功枢能障碍 7.呃逆
胞（Pit细胞）和肝窦内皮细胞。
肝脏功能：
在物质代谢中的作用 1、糖代谢
合氨有是及合成基非经结的吸用主发助脂酮成营过合物多酸通解的及于肪体脂收要挥养氧反质种脱过与相胰脂酸生蛋、通调性化应获肝糖对高血氨类分成白物、，得贮过节糖异浓血浆基的解的的质还使极存灭作原生度糖蛋 、消 、 主 主在原脂性的来。素和活用化合要要白 合肝、溶基合维受的转激、成场场质 成脏水性团成持胰调化吸、所所素内解较，， 尿、血岛节收改；；作，和强增分糖素素；造 解胆氨加固水毒醇溶代性谢，的易主于要随器胆官汁。或
可分为内源性和外源性。
或分为急性、亚急性及慢性
3、分期
性格、行为改变 扑翼样震颤
精神失常、意识障碍
昏迷
肝性脑病各期的临床表现
二.肝性脑病的发病机制
氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 GABA学说 综合学说
.
氨中毒(ammonia intoxication)学说
提出这一学说的依据：
（二）肝枯否细胞与肠源性内毒素血症：
1、来源：枯否细胞存在于肝窦内的巨噬细胞，来源于
骨髓及血液中的单核细胞
2、作用：
（1）吞1、噬、肝清脏除枯来否自肠细道胞的吞异噬物功、能病毒障细碍菌；等 （2）监2、视、门抑-制体、分杀流伤使肿肠瘤道细胞毒素直接进入体循环； （3）清3、除衰内老毒、素破从碎的结红肠细漏胞出过多
尿素 肾脏排出
2.肌肉收缩时其中腺苷酸分解可产NH3 3.肾(肾小管上皮细胞的谷氨酰胺分解产生)
鸟氨酸
肾
循环
血
肌肉
尿素
氨基酸 肠
肝
NH3的生成 NH3的清除
氨的生成与清除示意图
1.血氨水平升高的原因 （1）尿毒合成不足,氨的清除不足
肝功能障碍，肝内酶系统损害，使鸟 氨酸循环受阻，NH3转变为尿素的过程障 碍；ATP供应减少；侧枝循环形成、门-体 分流术，使NH3绕过肝脏入血。
第二节 肝性脑病 （hepatic encephalopathy)
概念、分类、分期 发病机制 影响肝性脑病发生的因素 肝性脑病治疗的病理生理学基础
第一期（前驱期）：轻微的精神神经症状，少数人 可出现扑翼样震颤。 第一二、期概（念昏、迷分前类期与）分：期精神症状比较明显，精神错 乱1、、睡概眠念障：碍、行为失常，扑翼样震颤极易引出并 波及大关节。病理反射多（+），脑电图异常。 第肝三性期脑（病昏（睡h期ep）at：ic有e明nc显ep昏ha睡lo和pa精th神y)错：乱继，发肌于张 力严增重高肝，病木的僵一，系病列理神反经射精（神+）综，合脑征电。图异常。 第2四、期分（类昏：迷期）：完全丧失神志，不能唤醒。
2 、水、电解质代谢紊乱 （1）肝性腹水
机制：①门脉高压 ②血浆胶体渗透压下降 ③淋巴回流受阻 ④钠水潴留 肾小球滤过率GFR
下降 醛固酮增多 心房利钠肽降低
（2）电解质代谢紊乱
①低钾血症Hypokalemia,
机制：肝细胞对醛固酮的灭活能力下降；
肝性腹水时，有效循环血量↓
醛固酮分
泌↑
②低钠血症hyponatremia
化学性因素: 如四氯化碳、氯仿、磷、锑、砷剂 等，抗生素、中枢神经类药、麻醉 剂等。慢性酒精中毒
遗传因素：肝豆状核变性、半乳糖血症等。
免疫性因素：慢性活动性肝炎等。
营养性因素：饥饿、摄入亚硝酸盐、黄曲霉菌等。
肝脏细胞
肝实质细胞（肝细胞 ）
肝脏
胞）、
肝非实质细胞：肝巨噬细胞（枯否细
淋巴细
肝星形细胞（贮脂细胞）、肝脏相关
（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍
肝脏相关淋巴细胞(liver-associated lymphocytes, LAL)
粘附在肝窦壁的淋巴细胞，其中含有穿孔 素、蛋白聚糖分子等物质。
慢性肝炎时，LAL可通过粘附分子粘附于 肝窦内皮细胞和肝细胞，可杀伤携带病毒 的肝细胞，也可对肝脏造成一定的损伤。
腹水
亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 芳香族氨基酸(AAA) :
苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸
BCAA / AAA = 3 - 3.5。
肝性脑病时 BCAA / AAA = 0.6- 1.2。
.为什么比值降低呢？
( ) . 肝功能障碍时, 对胰岛素的灭活减少。
胰岛素
肌肉分解、利用BCAABCAA
( ) ．肝功能障碍胰高血糖素灭活减少，
机制：胆汁酸（胆汁酸是胆汁流的重要驱 动
力）的摄入、运载、排泄障 碍。
4 、凝血与纤溶障碍
表现：诱发DIC
机制：凝血因子合成减少 重要的抗凝物质（蛋白C、抗凝血酶Ⅲ）合成下降 纤溶酶原、抗纤溶酶合成下降 激活的凝血因子和纤溶酶原激活物灭活减少
诊断？ 治疗是否合适？
第一节
各种病因 肝脏细胞严重损害
代谢、分泌、合成、解毒、 免疫功能发生严重障碍 机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能 障碍及脑性脑病等临床综合征。 肝功能不全(Hepatic insufficiency)
肝功能衰竭(hepatic failure )
肝脏疾病的常见病因
生物性因素: 寄生虫、钩端螺旋体、细菌、病毒。
多巴
多巴 脱羧酶
色氨酸 羟化酶
ß-羟化酶
多巴胺 ß-羟
苯乙醇胺
羟苯乙醇胺
化酶
5-羟色胺
去甲肾上腺素
假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说 不能解释的现象
机制：
（1）大量肝细胞坏死，肝糖原储备减少；
（2）肝细胞内质网上葡萄糖-6-磷酸酶活性
碍；
降低，肝糖原转变为葡萄糖过程障
（3）肝细胞灭活胰岛素的功能降低。
（2） 蛋白代谢障碍：
表现：低白蛋白血症Hypoproteinemia （血浆胶体渗透压下降，运输功能
下降）
机制：肝细胞合成白蛋白albumin的能力下降
4、 肠道内毒素吸收过多 3、对肝5、细胞内的毒损素害的（K清up除ff减er细少胞被激活）
（1）产生活性氧杀灭细菌，同时可损害肝细胞；
（2）可产生一系列生物活性物质和各种细胞因子，损伤肝脏
（3）释放组织因子，启动凝血系统
4、肠源性内毒素血症
（三）肝星形细胞与肝纤维化
1、作用：
肝星形细胞沿肝窦内皮细胞的外侧面伸出树枝状突 起，包围肝窦内皮细胞，也与肝细胞相连。其胞体 可以舒缩，使肝窦内径发生改变调节肝窦血流。
机制：有效循环血量↓ ADH的分泌↑ 和灭活↓
水潴留
稀释性低钠
血症
钠水潴留
稀释性低钠血症
低Na+血症时，水进入细胞内，引起细胞水肿。
3、胆汁分泌和排泄障碍
表现：黄疸jaundice 机制： （1）白蛋白降低，非脂型胆红素的运输障碍 （2）肝脏对非脂型胆红素摄取、结合障碍； （3）肝细胞转化非脂型胆红素的能力下降； （4）肝脏对胆汁排泄障碍。
（2）氨的产生过多
① 上消化道出血
肠道细菌
血液蛋白质
NH3
② 肝硬化时胃肠道功能紊乱，未消化的蛋
白质 细菌生长活跃，产NH3
③ 合并肝肾综合征
血尿素
弥散到胃肠道
尿素酶
尿素
NH3
④ 肌肉震颤产生NH3
清除不足
脑
生成增多
尿素
鸟氨酸 循环
尿素酶
尿素
NH3
氨基酸 肠细菌
血氨升高的原因
2.氨对脑组织的毒性作用
多巴胺 去甲肾上腺素
生理
觉醒
竞争 脑干网状结构 皮层
苯乙醇胺 羟苯乙醇胺
肝性脑病
网状结构示意图
觉醒障碍 嗜睡 昏迷
去甲肾上腺素
苯乙醇胺
多巴胺
羟苯乙醇胺
正常及假神经递质
脑
酪胺
苯乙胺
血液
羟苯乙醇胺 苯乙醇胺
苯乙胺
氧化分解
肝
酪胺 单胺氧化酶
ß -羟化酶
环侧 枝 循
苯丙氨酸 酪氨酸
肠
苯乙胺 酪胺
正常情况下 血浆支链氨基酸(BCAA) :
2、脂类代谢
胆尿汁液酸排、出胆体红外。素等
3、蛋白质代谢
4、维生素代谢
5、激素代谢中的作用
生物转化作用
排泄作用
当肝内脂类含量超过肝重的5% 时，称为脂肪肝(fatty liver)。
那么肝功能障碍时会出现什么？ 为什么？
1、代谢障碍Metabolic dysfunction
（1）糖代谢障碍
表现：低血糖Hypoglycemia
正常NH3在血液中（弱酸）以NH4+存在，不易通过血脑屏 障，当NH3↑后NH3可自由通过血脑屏障，另外当通透性 增高时NH3也可易通过血脑屏障。可出现以下作用：
（1）干扰脑组织的能量代谢：
主要是干扰葡萄糖生物氧化的正常进行。
氨对脑组织的毒性作用
NH3 +a-酮戊二酸 NADH
NH3+谷氨酸 ATP 谷氨酰胺
1.肝硬化患者高蛋白饮食或摄入较多含氮物质 （铵盐、尿素）易诱发肝性脑病;
2.大约有80%肝性脑病患者血氨升高。说明血氨 升高与肝性脑病的发生有密切关系。
3.用降低血氨的办法，脑病缓解； 4.给门体分流术后的狗喂饲肉食，可诱发肝性 脑
病。
血氨的来源与去路：
肠道细菌
门静脉
1.肠道食物蛋白
NH3
肝 鸟氨酸循环
消耗a-酮戊二酸： ATP 消耗NADH： ATP 消耗ATP： ATP
SUCCESS
THANK YOU
2020/9/26
(2) 使脑内神经递质发生改变 （谷氨酸、乙酰胆碱等兴奋性递质减少；谷氨 酰胺、r-氨基丁酸等抑制性递质增多）
1） 氨抑制丙酮酸氧化脱羧过程
—
丙酮酸
乙酰COA
+
NH3
胆碱
2） NH3 谷氨酸
病理生理学教研室
病例: 患者，男，48岁，不睡，有时大声哭叫，打骂家人， 家人疑患者为精神病，要求住精神病科治疗。 既往史：7年前发现有慢性肝炎。未愈。 体检发现： 极不合作, T37.9℃，心率 96次/分，血压90/60mmHg， 肝病面容，巩膜、皮肤黄染，面部及上胸部有数个蜘蛛 痣，大小鱼际发红，腹呈蛙腹状，腹壁静脉曲张，有明 显移动性浊音，肝、脾触诊不满意，双下肢凹陷性水肿 。
2、肝硬化的形成：
正常肝脏，星形细胞处于静止期，肝脏受损后，在 坏死灶内及周边区星形细胞被活化，使肝脏纤维化。
（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍
特点：可产生抗凝因子，但其血栓调节蛋白表达 低下，易凝血。缺乏基底膜，并有许多小孔，有 利于物质交换。
肝窦内皮细胞损伤，产生一些生物活性物质和细 胞因子，造成肝细胞损害
胰高血糖素
组织蛋白分解代谢
使大量AAA
AAA
从肝脏和肌肉释放入血
AAA
( ) . 肝功能障碍, AAA在肝转化能力
2. 氨基酸失衡与肝性脑病 支链氨基酸与芳香族氨基
酸
同一个载体
血浆 支链氨基酸
芳香族氨基酸
血脑屏障
脑
苯丙氨酸 苯丙氨酸羟化酶 酪氨酸 酪氨酸酸脱羧酶
苯乙胺
酪胺
1、很多药物可损害肝细胞，同时损害的肝细
5、23生、 、肝白物硬蛋转胞 代化白也 谢化侧减降 。支少功低循，能了环血对障的中药碍建游物立离的肝降使的代脏低药药谢的及的物物能解侧建免增力毒 支立于多；功 循被；能 环细胞
（1）药物代谢障碍 （2）解毒功能障碍 （3）激素灭活功能减弱
灭活胰岛素、醛固酮、抗利尿激素、 雌激素的能力下降
+ 谷氨酸 → 谷氨酰胺
酸转氨酶 3）r-氨基丁酸
琥珀酸
—
NH3
r-氨基丁
（3）氨对神经细胞膜的抑制作用 1） 氨干扰神经细胞膜Na+ - K+ ATP酶活性， 2） 氨可与钾离子竞争通过细胞膜上，细胞内缺钾。
NH3
Na+
K+
NH3
用氨中毒学说难以解释的事实：
1、肝性昏迷患者约20%血氨是正常的，有的肝硬 化患者血氨很高但不发生昏迷
实验室检查： RBC：4.2×1012/L, Hb110g/L, WBC 5.0×109/L， 分类正常，HBAg(+) ,血清胆红素65mmol/L，白蛋 白14.4g/L 球蛋白39.6g/L 血氨140ưg/dL。
住院当日突然呕血约150ml，血为暗红色、有血块、 经止血不再呕血，但病人出现意识模糊，言语错乱， 继之昏迷。经乳果糖灌肠、静滴精氨酸，鼻饲左旋 多巴，2天后神志恢复。给予足够热量，高维生素， 低脂肪饮食，限制水、钠摄入量、病情逐渐稳定。
2、有些病人在昏迷初期血氨虽然明显升高，但经 处理后血氨转为正常时症状无好转
3、暴发性肝炎病人，减氨疗法无效果
假性神经递质学说 (false neurotransmitter hepothesis)
由于Parkes在1970年报道左旋多 巴治疗肝性昏迷获得成功，其后Fischer等 提出假性神经递质学说。该学说认为，肝 性脑病的发生是由于假神经递质在网状结 构的神经突触部位堆积，使神经突触部位 冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统 的功能障碍。
网状结构位于中枢神经系统 的中轴位置，对维持大脑皮层兴奋和 醒觉有特殊作用。
脑病干变网时状可结能构出的现主的要临机床能表现 1.觉意醒 识与障睡碍眠的调节 2.注幻意 觉力 3.调眩节 晕肌肉张力 4.呼眼吸 球调运节动障碍 5.心循血 环管功反能射障中碍枢 6.呕呼吐 吸中功枢能障碍 7.呃逆
胞（Pit细胞）和肝窦内皮细胞。
肝脏功能：
在物质代谢中的作用 1、糖代谢
合氨有是及合成基非经结的吸用主发助脂酮成营过合物多酸通解的及于肪体脂收要挥养氧反质种脱过与相胰脂酸生蛋、通调性化应获肝糖对高血氨类分成白物、，得贮过节糖异浓血浆基的解的的质还使极存灭作原生度糖蛋 、消 、 主 主在原脂性的来。素和活用化合要要白 合肝、溶基合维受的转激、成场场质 成脏水性团成持胰调化吸、所所素内解较，， 尿、血岛节收改；；作，和强增分糖素素；造 解胆氨加固水毒醇溶代性谢，的易主于要随器胆官汁。或
可分为内源性和外源性。
或分为急性、亚急性及慢性
3、分期
性格、行为改变 扑翼样震颤
精神失常、意识障碍
昏迷
肝性脑病各期的临床表现
二.肝性脑病的发病机制
氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 GABA学说 综合学说
.
氨中毒(ammonia intoxication)学说
提出这一学说的依据：
（二）肝枯否细胞与肠源性内毒素血症：
1、来源：枯否细胞存在于肝窦内的巨噬细胞，来源于
骨髓及血液中的单核细胞
2、作用：
（1）吞1、噬、肝清脏除枯来否自肠细道胞的吞异噬物功、能病毒障细碍菌；等 （2）监2、视、门抑-制体、分杀流伤使肿肠瘤道细胞毒素直接进入体循环； （3）清3、除衰内老毒、素破从碎的结红肠细漏胞出过多
尿素 肾脏排出
2.肌肉收缩时其中腺苷酸分解可产NH3 3.肾(肾小管上皮细胞的谷氨酰胺分解产生)
鸟氨酸
肾
循环
血
肌肉
尿素
氨基酸 肠
肝
NH3的生成 NH3的清除
氨的生成与清除示意图
1.血氨水平升高的原因 （1）尿毒合成不足,氨的清除不足
肝功能障碍，肝内酶系统损害，使鸟 氨酸循环受阻，NH3转变为尿素的过程障 碍；ATP供应减少；侧枝循环形成、门-体 分流术，使NH3绕过肝脏入血。
第二节 肝性脑病 （hepatic encephalopathy)
概念、分类、分期 发病机制 影响肝性脑病发生的因素 肝性脑病治疗的病理生理学基础
第一期（前驱期）：轻微的精神神经症状，少数人 可出现扑翼样震颤。 第一二、期概（念昏、迷分前类期与）分：期精神症状比较明显，精神错 乱1、、睡概眠念障：碍、行为失常，扑翼样震颤极易引出并 波及大关节。病理反射多（+），脑电图异常。 第肝三性期脑（病昏（睡h期ep）at：ic有e明nc显ep昏ha睡lo和pa精th神y)错：乱继，发肌于张 力严增重高肝，病木的僵一，系病列理神反经射精（神+）综，合脑征电。图异常。 第2四、期分（类昏：迷期）：完全丧失神志，不能唤醒。
2 、水、电解质代谢紊乱 （1）肝性腹水
机制：①门脉高压 ②血浆胶体渗透压下降 ③淋巴回流受阻 ④钠水潴留 肾小球滤过率GFR
下降 醛固酮增多 心房利钠肽降低
（2）电解质代谢紊乱
①低钾血症Hypokalemia,
机制：肝细胞对醛固酮的灭活能力下降；
肝性腹水时，有效循环血量↓
醛固酮分
泌↑
②低钠血症hyponatremia
化学性因素: 如四氯化碳、氯仿、磷、锑、砷剂 等，抗生素、中枢神经类药、麻醉 剂等。慢性酒精中毒
遗传因素：肝豆状核变性、半乳糖血症等。
免疫性因素：慢性活动性肝炎等。
营养性因素：饥饿、摄入亚硝酸盐、黄曲霉菌等。
肝脏细胞
肝实质细胞（肝细胞 ）
肝脏
胞）、
肝非实质细胞：肝巨噬细胞（枯否细
淋巴细
肝星形细胞（贮脂细胞）、肝脏相关
（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍
肝脏相关淋巴细胞(liver-associated lymphocytes, LAL)
粘附在肝窦壁的淋巴细胞，其中含有穿孔 素、蛋白聚糖分子等物质。
慢性肝炎时，LAL可通过粘附分子粘附于 肝窦内皮细胞和肝细胞，可杀伤携带病毒 的肝细胞，也可对肝脏造成一定的损伤。
腹水
亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 芳香族氨基酸(AAA) :
苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸
BCAA / AAA = 3 - 3.5。
肝性脑病时 BCAA / AAA = 0.6- 1.2。
.为什么比值降低呢？
( ) . 肝功能障碍时, 对胰岛素的灭活减少。
胰岛素
肌肉分解、利用BCAABCAA
( ) ．肝功能障碍胰高血糖素灭活减少，