CRRT课件

1.CRRT的特点
连续24h以上 采用对流方式
采用高效滤器
单位时间超滤量减少
血液动力学稳定
危
不影响循环血液的渗透压
重
患
者
清除炎性介质
的
利于清除大分子物质
抢
救
调节机体内皮和 免疫功能
2.CRRT对各种溶质的清除机制
100,000 50,000
各种溶质的分子量 10,000 (molecular weight) 5,000
（8）心脏手术后 心脏手术患者在术前多伴有慢性缺血导致的脏器损伤，
术后常并发前负荷过多、急性肾功能损伤以及高钾血症和/ 或代谢性酸中毒等，氮质血症和液体过负荷是常见并发症。 （9）药物过量：
CRRT对药物的清除效率与下列因素有关, ①药物的血浆 浓度；②药物的亲水性；③药物的蛋白结合率。 （10）高热：
CRRT的基础与临床应用
一、CRRT的基础
主要内容
■CRRT的概念
■CRRT的基本原理
■CRRT的特点与常用模式
二、CRRT的临床应用
■CRRT的适应证
■CRRT设备选择
■CRRT时血管通路的建立
■CRRT的置换液配置
■CRRT治疗剂量和血流速
■CRRT的抗凝
一、CRRT的基础
CRRT的概念
1.CRRT的发展史 ■ 1960年，Scribner等人提出CRRT。 ■ 1977年，Kramer等人将CRRT应用于临床。 ■ 1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者。 ■ 1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开。
即连续性肾脏替代治疗指治疗持续时间≥24h的RRT。主要包 括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透 析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等。
CRRT不仅可以有效清除体内存在的一些致病性介质，而且 通过调节免疫细胞和内皮细胞功能，重建水电解质、酸碱和代 谢平衡，可以有效的维护危重患者内环境的稳定。CRRT目前已 成为急性肾衰竭（ARF）、脓毒症（Sepsis）和多器官功能障碍 综合征（MODS）等危重病多器官功能支持治疗的重要手段之一。 鉴于CRRT已广泛用于非肾脏病领域的危重病人的治疗，所以将 其命名为连续性血液净化（Continuous Blood Purification， CBP）更为确切，包括所有连续性清除溶质，对脏器功能起支持 作用的各种血液净化技术。
（2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）： CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体
内多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRT治疗时的低体温 可以减少二氧化碳的产生。 （3）急性重症胰腺炎(severe pancreatis，SAP):
早期干预重症急性胰膜炎是减轻全身炎症反应综合征，防 治MODS的重要环节，为了大量清除毒素和炎症介质可增加超滤 量或增加滤过膜的通透性。CBP能重建内环境稳态，改善脏器 功能，纠正免疫紊乱，是SAP综合治疗中一项重要的辅助措施。
小分子 vs.大分子的清除
3.目前CRRT常用的治疗模式： ■ SCU/SCUF 缓慢连续超滤
Slow Continuous UltraFiltration
■ CVVH
连续静静脉血液滤过
Continuous Veno-Venous Hemofiltration
■ CVVHD
连续静静脉血液透析
Continuous Veno-Venous Hemodialysis
2.非肾性适应证—由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质 的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。
（1）全身炎症反应综合症或全身性感染： 血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补
体激活产物、花生四烯酸代谢产物等。除了内毒素与活化的肿 瘤坏死因子-α（TNF-α三聚体，分子量为54,000Da）以外,大 多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量 滤过膜的截留分子量为30,000Da）。炎性介质清除的另一重要 机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。
代表物质
清除机制
小分子溶质（MW<300） 尿素氮、肌酐、氨基酸 扩散、对流
中分子溶质（MW500～5000） vitB12、万古霉素 小分子蛋白（MW 5000～50000） 炎性介质
对流 对流、吸附
大分子蛋白（MW>50000）
白蛋白
对流
Baker Andrew,Richard Green.RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CAR.Anaesthesia tutorial of the week194,2010,8,30.
Prisma不能行HVHF治疗。血流量最大 180ml/min，净超滤率最大为1000ml/h。 CVVH模式下，置换液流率最大4500ml/h； CVVHDF模式下：置换液流率最大2000ml/h， 透析液流率最大为2500ml/h；SCUF模式下： 净超滤率最大为2000ml/h。
■ CVVHDF
连续静静脉血液透析滤过
Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration
中文
连续性动—静脉血液滤过 连续性静脉—静脉血液滤过
英文
continuous arteriovenous hemofiltration continuous hemofiltation
■ IRRT(intermittent renal replacement therapy) 即间断性肾脏替代治疗指单次治疗持续时间<24h的RRT。主
要包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓 慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及 短时血液滤过(SVVH)等。 ■ CRRT(continuous renal replacement therapy)
“中分子”
• Glucose (180) • Uric Acid (168) • Creatinine (113) • Phosphate (80)
• Urea (60)
•••
Potassium (35) Phosphorus (31) Sodium (23)
} “小分子”
CRRT对各种溶质的清除机制
缩写
CAVH CVVH
动—静脉缓慢连续性超滤 静脉—静脉缓慢连续性超滤 连续性动—静脉血液透析
arteriovenous slow continuous ultrafiltration
venovenous slow continuous ultrafiltration
continuous arteriovenous hemodialysis
（6）严重的水、电解质、酸碱失衡： ①严重水钠潴留伴明显的器官水肿 ②重度血钠异常（<115或>160mmol/L） ③高钾血症（>6.5mmol/L） ④重度酸中毒（PH<7.1）
（7）挤压综合症与横纹肌溶解综合症： 肌红蛋白（分子量为17,000 Da）大量进入血液循环后
会导致急性肾功能衰竭，可以应用CVVH或PEX以对流方式清 除循环中的肌红蛋白。
Kramer首次描述的CAVH (1977)
肝素泵
动脉 静脉
超滤液
2.CRRT的定义 CRRT=Continuous 连续性,Renal 肾脏,Replacement 替代,
Therapy 治疗。 —“Any extracorporeal blood purification therapy
intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” —“旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化 治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行。”
Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol28, No.5, Suppl3, ovember 1996
Cபைடு நூலகம்RT的基本原理
溶质转运机理 ■ 扩散/弥散作用 Diffusion ■ 对流作用 Convection ■ 吸附作用 Adsorption 溶液转运机理 ■ 超滤作用 Ultrafiltration
吸附作用
有些膜材料带有吸附特性: (例如 AN69膜) ■ 发生在膜表面的吸附 ■ 如果分子能通过膜表皮，更大
规模的吸附发生在膜的深层
分子粘附在膜的表面或深层
超滤作用
因压力梯度差做成的液体移动
CRRT的特点与常用模式
上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰 竭患者。随着技术不断发展，近30年来RRT已用于全身过度 炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、 中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患 者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT 也能显示良好疗效。
扩散/弥散作用
溶质移动:从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域
对流作用
溶质随水流移动，产生“溶剂拖移”
dialysate out
滤器的结构
blood in 横断面
纤维中空膜
dialysate in
blood out
膜外：废液 膜内：血液
Baker Andrew,Richard Green.RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CAR.Anaesthesia tutorial of the week194,2010,8,30.
AVSCUF VVSCUF CAVHD
连续性静—静脉血液透析
continuous venovenous hemodialysis
CVVHD
连续性动—静脉血液透析滤过 continuous arteriovenous hemodiafiltration CAVHDF
连续性静脉—静脉血液透析滤过 continuous venovenous hemodiafiltration CVVHDF
连续性高流量透析
continuous high flux dialysis
CHFD
高容量血液滤过
high volume hemofiltration
HVHF
连续性血浆吸附滤过
continuous plasmsfiltration – adsorption CPFA
日间连续性肾脏替代治疗
Day-time continuous renal replacement therapy
DCRRT
SCUF 缓慢连续超滤
动脉 静脉
废液
CVVH 连续静静脉血液滤过
动脉 静脉 置换液
废液
CVVHD 连续静静脉血液透析
透析液
动脉 静脉
废液
CVVHDF
透析液
连续静静脉血液透析滤过
废液
动脉
静脉
置换液
P R I S M A
S
二、CRRT的临床应用
CRRT的适应证
1.肾性适应证—急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗。 （1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时： ①血流动力学不稳定； ②液体负荷过重； ③处于高分解代谢状态； ④脑水肿； ⑤需要大量输液。 （2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时： ①尿毒症脑病； ②尿毒症心包炎； ③尿毒症性神经病变。
传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析 液（或置换液）进行CRRT治疗。
CRRT的设备选择 1.常用血滤机器
Prisma由于管路和滤器是连在一起 的,因此当需要更换滤器（如滤器凝血） 时，必需将管路一起更换,增加了成本,病 人的经济负担也较重。
Accura、BM25、Aquarius、ACH-10等 都可以只更换滤器或管路。治疗成本因而 降低。
（4）充血性心力衰竭： 在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感
系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管加压素的 释放，肾小管的钠重吸收增多，造成液体负荷过重与组织水 肿，应用SCUF或CVVH可有效地清除水、钠负荷。 （5）肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：
在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置 换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。
用道尔顿（daltons）1,000
表示。
500
100
50
10
5 0
} • Albumin 白蛋白 (55,000 - 60,000)
• Beta 2 Microglobulin (11,800)
“大分子”
} • Inulin (5,200)
• Vitamin B12 (1,355) • Aluminum/Desferoxamine Complex (700)