(完整版)三甲医院制度汇总(目录在尾页)

医院会务管理制度
医院会议是安排、布置重要的工作，传递和反馈医院各种信息的主要途径，完善的会务管理制度是各类会议正常召开的基础保障。

一、院长办公室负责承办院长办公会、院周会、行政交班会、全院职工大会以及院长召集的各种主题会议和医院领导委托承办的其它各类会议。

二、党委办公室负责承办党委会、党员大会、支部书记会议。

工会负责承办职工代表大会、工会会员代表大会、工会委员会、女职工委员会等。

三、其它业务性会议，如科主任会议、护士长会议、学术委员会等，分别由医务部、护理部、科教部等有关部门承办。

四、承办具有一定社会影响力的大型会议及重要的外事接待活动，由院长办公室负责或配合有关主管部门拟定接待工作，安排会议议程，并将会务接待工作进行分解，分别落实到各职能部门，各部门在接到任务后立即开展相应的工作，共同配合，保证会议的顺利召开。

五、各部门承办会议须提前到院长办会室进行登记，院长办公室根据登记情况制定下周各类会议时间安排表，报院长审定后，于每周末发至全院各科室，各科室根据会议安排按时参加会议，承办会议的部门负责会务工作。

六、院长办公室根据每周会议安排表，提前准备好会议室，包括桌椅摆放、灯光调试、音响设置等，应保证各类会议的正常召开。

七、会议承办部门要拟定好会议议程，在会议前一天呈送会议主
持人，并负责通知有关领导和人员参加会议，会前须提前半小时到达会场，按时清点到会人数，及时催请未到者。

八、承办会议的部门负责做好会议记录，会后及时整理会议纪要，并报院长审阅，一般要在会后一日内印发至院领导和相关部门。

九、会场照相、摄像可根据需要由承办部门自行实施，也可进行申请，院长办公室予以支持。

有关会议的图片资料应在会议结束后由院长办公室整理，年终交医院档案室。

大型会议及重要外事接待活动的媒体宣传与沟通，由党委办公室负责。

十、医院会议室由院长办公室统一管理和安排使用，任何部门未进行登记不得随意使用，当会议较多发生冲突时，由院长办公室做好协调工作。

十一、院长办公室要负责保管会议内所有的财产和设备，未经允许不得擅自外借或私自使用；同时要保持会议室的清洁和卫生，督促保洁人员按时清扫。

医院会议室使用规定
一、会议室主要用于本院会议、培训、接待等，未经批准，外单位或个人不得使用。

二、会议室由院办公室负责管理，包括会议室的使用安排、设备保管及卫生清洁等。

三、使用会议室采取事前登记制度，由院办公室按先急后缓原则进行统筹安排，以便做好会前准备工作。

（1）所有周期性召开的会议可申请设置例会管理。

（2）其他会议需提前到院办公室预约登记。

（3）科室召开的会议如与医院临时性重要会议发生冲突，须保证医院会议优先使用。

（4）必须严格按照预约的时间使用会议室，如需提前、推迟或顺延，必须事前征得院办公室同意。

四、会议室内的设施设备，未经院办公室批准，一律不得擅自使用；凡因擅自使用造成损坏的，由使用科室承担维修及其他相关责任。

（1）不得随意移动桌椅，如果必须改变桌椅摆放位置，需经院办公室批准，并在会后恢复原样。

（2）不得随意开关LED、投影仪、音响、功放等设备，如需使用，应在预约时一并申请，由院办公室派专人开启调试。

（3）重大活动及培训所需的条幅、宣传单等必须使用易张贴、易处理黏胶，禁止使用难清理的透明胶、双面胶等，并在用后及时清除。

五、科室使用会议室时，应自行负责各项会务服务；会议结束后必须完成会议室的基本清洁，并及时通知会议室管理人员检查会场及设备。

（1）使用科室应告知与会人员自觉维护环境卫生，严禁将任何食品、饮料等带入会议室；禁止随意乱丢纸屑、垃圾；严禁在桌椅上刻画、涂写。

会议结束后，应及时清理会场，必须将所有相关的资料、
物品、垃圾、临时张贴清理完毕。

（2）内部会议一律不配茶叶、纸杯、纯净水；培训、学术会议等原则上不摆放鲜花和水果，如有需要请自行准备。

六、院办会议室管理员须严格执行会议室管理各项规定，努力做好服务及协调工作，保障各类会议、接待活动的正常进行。

院长办公会会议制度
一、院长办公会是医院日常管理工作的决策机构，主要是贯彻落实上级指示的具体工作安排以及董事长提出的有关重要问题和医院长远发展规划、年度总结及重要工作的实施方案：医疗、行政、后勤等工作的重要问题；听取职能部门的重要工作汇报和职能科室的月考核测评；医院基本建设的重大问题；医院经费的预决算和开支计划；大型仪器设备的引进及计划外的开支；对职工的奖惩，资金分配方案，人员的调进、调出；重大活动的接待日程；安全保卫的重要问题和其他重要工作。

二、院长办公会由院长主持，参加人员有：院长、分管副院长、副院长、院长办公室主任、院长办公室秘书、必要时通知相关职能科室主任和人员列席。

三、院长办公会议由院长办公室召集，负责会议的议题审核程序及时间安排。

一般每周召开一次，特殊情况可随时组织召开。

四、需要提交院长办公会讨论的问题，有关职能部门必须做好准备，认真填写议题内容，拟定解决措施的办法，经过分管院长同意，
由院长办公室主任汇集后交院长确定议题。

未列入议题的事项，任何人不得提出，会上不作讨论。

五、院长办公会要贯彻民主集中制的原则，研究问题时要充分发扬民主，到会人员要充分发表意见。

重大问题要经过科学论证，有关部门提出书面意见，提交两个以上的方案，以增加决策的科学性。

会议主持者在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人的意见，作出决策。

当意见分歧双方人数相当时，可再次复议，重大问题也可请上级决定，一旦形成决议，所有人员必须严格执行，会后不得发表与决议相悖的评论。

六、参加会议人员要准时到会，集中精力研究工作。

会议期间一般不会客，不办与会议无关的事情。

要严格执行保密纪律，不准泄露会议讨论情况和会议决定的机密事项。

院长办公室秘书认真作好记录并妥善保管会议记录，对一些重大问题必要时形成会议纪要，下发各科室贯彻执行。

对会议决定的问题，须明确主办部门和协办部门。

七、院长办公会议定事项由主管院长或职能科室办理施行，院长办公室负责督促检查落实，并协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把办理情况及时向院长汇报。

八、有指定时间内未完成决议所要求的内容，将视情节追究各级各类人员责任。

院办公会议制度
一、院行政办公会由院长或副院长主持，原则上每周一次。

二、医院办公室、医务部、科教部、护理部、医保办、院感办、人事部、财务部、后勤部、采购部、设备科等科室负责人参加会议。

三、职能科室汇报上周工作情况，提出本周工作计划，对需提出的请示、报告，办公会上院领导讨论后给予答复。

四、院办公会围绕医院中心任务，传达上级指示，小结上周工作，研究上会提案，布置本周工作，各分管领导汇报工作，对提出的问题，会上集体讨论做出决定。

五、院办做好会议记录，对做出的各项决定，及时贯彻执行。

医院周会制度
一般由办公室主任主持，院领导、各科室主任、护士长参加。

院周会每周五下午召开，主要任务是:
一、医院周会是医院领导实施医院管理、布置工作、总结工作的重要管理形式，各科负责人必须严格遵守会议制度，按时参加会议，遵守会议纪律。

二、按照院、科二级管理的原则，参加周会人员一般为各科室的中层干部。

三、周会原则上每周召开一次，因故暂不召开或改期召开时，由院办公室另行通知，周会由办公室负责考勤，对无故不参加会议者，定期进行通报。

四、参加周会者必须完整、及时地向全科职工传达周会内容、并认真完成周会布置的各项工作。

院领导联系科室制度
领导干部经常深入基层，开展调查研究工作，对于熟悉、掌握工作特点和规律，总结推广先进经验，实施有效管理具有重要的指导意义。

一、医院领导干部要经常深入科室，检查各项规章制度以及医疗法律、法规的执行情况，重点抓好医疗、护理、科研、教学及后勤保障等工作，了解全院整体工作运转情况，及时发现并解决问题，改进不足。

二、对于任务重、问题多的科室，应加强检查力度，增大检查频率，针对薄弱环节帮助和指导科室开展各项工作，推进科室业务的发展。

三、医院领导干部深入基层，除检查业务工作外，还应抓好职工政治思想、服务态度等方面的工作，表扬好人好事，树立典型，营造健康向上的工作氛围。

四、行政查房是医院领导干部深入科室检查工作的重要体现，平均每月至少安排查房一次；由院办公室安排内容和顺序，院长或副院长主持，有关职能部门负责人参加。

五、行政查房主要是科室业务工作的开展情况，听取医护人员和患者的意见，解决科室当前面临的困难以及提出合理化建议，以及具
体工作要求等。

六、有技术专长的医院领导，要坚持参加医疗实践活动，定期出门诊，参加重大手术、危重患者抢救、疑难重症病例会诊及各种学术活动。

七、医院领导干部在深入科室检查工作时，对发现的问题和决定的事项，应责成有关部门及时执行和办理。

执行部门应将处理情况及时向院长或分管副院长汇报，并告知院办公室。

院领导定期研究医疗质量工作制度
为加强医疗质量与医疗安全管理，坚持以病人为中心、坚持持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医疗管理的核心内容，牢固树立为病人服务意识。

为人民群众提供优质、高效、安全的医疗服务故制定以下制度。

一、医院领导深入科室
（一）经常深入科室调查研究
1.医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

2.深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。

征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。

3.院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的
会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

（二）医院领导行政查房
1.医院领导至少每季度主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。

2.行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。

每次查房要确定主题，围绕主题展开。

3.行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。

（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作
1.医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

2.紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。

3.每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。

职能科室协调机制管理办法
为了加强对协调机制工作的组织领导，成立医院协调机制领导小组。

由院长任领导小组组长，副院级领导任副组长，各职能科室的主要负责人任成员。

办事机构：院办公室。

领导小组的职能职责如下：
1、负责对职能科室之间内部工作的协调和医院与外部之间关系的协调。

2、负责院级领导、职能科室、业务科室之间的工作协调，做到统一认识、统一口径、统一目标、统一行动。

3、负责各项工作的领导与协调，督促监督检查，严格落实奖惩制度，确保医院实现和全面完成计划目标任务。

协调的范围和内容：
在医院工作运行过程出现的各种矛盾和冲突，都在协调范围之内。

这些矛盾和冲突按与医院组织的关系，分为内部与外部两大类：对医院内部特别是各职能科室的各种矛盾和冲突的协调，属于内部协调；医院与其它组织、个人的矛盾与冲突，属于外部协调。

在内部与外部的协调工作中，主要协调好三个方面的关系：
第一，上下级之间的工作关系，包括职能科室与院级领导，临床与医技各科室、与上级有关部门之间的工作关系；
第二、同级之间的关系，包括职能科室与各职能科室之间、临床科室与医技科室之间、职工个人之间的工作关系；
第三、区域公众之间的工作关系，包括医院相邻的单位、部门、
个人之间的工作关系，外部业务往来与医院部门科室和职工人人之间的关系。

协调的内容主要有以下几个方面：协调思想认识，协调奋斗目标，协调工作计划，协调职权关系，协调政策措施，协调人际关系，协调责任奖惩等等。

只有把医院内部和外部的这些方面的关系都协调好了，才能创造良好工作环境，保证计划、决策的顺利推行和组织目标的最终实现。

协调的方式方法：
1、进一步明确各职能部门的工作制度和职责范围，各职能部门要明确内部人员的岗位职责，做到有岗有职、权责分明。

2、在内部的协调工作中，各职能科室负责搞好科室工作人员的协调，按照职能职责办事，不得互相推诿或者拖而不办；也不得大包大揽，越职挣办。

3、当职能出现交叉与重叠时，或某项事情需要多个职能部门负责时，或出现的新任务、新项目现有职能涵盖不了时，为首的职能部门应牵头与其它部门共同协办，必要时由综合职能部门的院办公室或党支部办公室负责职能部门之间的协调。

医院制度制定和修订的规定
为规范医院规章制度的制定和修订，使各项工作规范化、制度化、程序化，结合医院实际情况，制定本规定。

一、本规定所称的规章制度是依据国家有关法律、法规，上级部
门的方针、政策和规定，结合医院实际，以医院名义颁发，对所属部门、科室及职工行为具有普遍约束力的规范性文件。

二、规章制度的制定和修订应遵循以下原则：
（一）符合国家法律法规；
（二）符合上级部门的方针、政策和规定；
（三）符合医院发展战略；
（四）注重突出医院特色，从实际出发，具有可执行性；
（五）注重汲取国内外先进经验。

三、规章制度的制定和修订涉及其他部门、科室应从医院管理实际出发，结合自身要求，深入调查研究，总结实践经验，广泛听取意见。

四、职责或与其他部门、科室关系密切的，制定和修订部门、科室应当与相关部门、科室意见协调一致；经过协商不能取得一致意见的，应当在报送审稿时，将不同意见一并提出，并说明情况。

五、规章制度用语应当准确、简洁，条文内容应当明确、具体，具有可操作性。

在编写过程中严格按照规章类文书写作要求。

六、规章制度制定和修订后报送院办公会讨论、审核、定稿。

规章制度涉及重大问题的，院办公会可根据需要，召开座谈会、论证会，听取意见，研究论证后定稿。

七、规章制度有下列情形之一，应当予以修订：
（一）有法律、法规发生变动；
（二）有关政策发生调整的；
（三）情况发生变化的。

八、规章制度的培训：
（一）人力资源部组织新员工进行全院性规章制度的岗前培训；
（二）部门、科室负责人对新员工进行部门规章制度的培训。

（三）制定或修订规章制度后，部门、科室要组织相关人员进行学习。

（四）部门、科室负责人负责监督规章制度的落实。

如有异议，提交院办公会审议。

“三重一大”制度
为加强和健全党内监督，确保“三重一大”（重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排、大额度资金的使用，必须经集体讨论作出决定）制度的贯彻落实，推进领导班子民主集中制建设，促进班子民主、科学和规范决策，结合我院实际，现制定本实施办法。

一、“三重一大”范围
凡涉及我院改革、发展和稳定，关系干部职工切身利益的重大问题，均属重大事项决策范畴。

主要包括：
（一）重大事项
1、党和国家的路线、方针、政策，上级重要会议和文件精神的贯彻落实；
2、党的建设、作风建设、精神文明建设、廉政建设等事项；
3、医院年度工作计划的制定和调整；
4、重要工作部署，以及向上级请示报告的重要事项；
5、年度预算的制定和调整；
6、医院内部机构设置、调整等事项；
7、重大项目评估、验收审批等；
8、其他有较大影响的工作事项。

（二）重要干部任免
1、重要科室干部任免；
2、优秀后备干部推荐、选拔；
3、其他干部任免事项。

（三）重要项目安排
1、医院项目；
2、自身能力建设；
3、建设、修缮、改造等基本建设工程项目；
4、大宗物品采购，大宗资产的使用安排；
5、其他需要领导班子集体研究决定的重要事项安排。

（四）大额度资金使用
1、做好年度资金预算安排，加强经费管理，严格执行医院财务管理制度和财务管理实施细则，落实院长和院长授权的分管院领导审批制度。

2、原则上，一次性经费开支10万元（含）以上集体研究决定。

3、基本建设及大宗物品采购等，按照《招投标法》、《政府采购法》和《市政府集中采购目录及采购限额标准》要求进行规范操作。

二、“三重一大”议事规则
医院“三重一大”事项主要采取党支部会议、院长办公会等会议形式决策。

依照有关规定，“三重一大”事项在提交会议决策之前，要经过必要的民主程序进行论证，广泛征求意见。

（一）决策范围与规则
医院党支部会议、院长办公会议事范围和规则，按照相关议事规则执行。

（二）决策程序
1、确定议题。

医院党支部会议、院长办公会议题由医院党支部书记（院长）根据副职或各科室的建议，确定研究议题。

2、准备材料。

会议所需文件、材料由医院分管领导组织相关科室提前准备。

3、酝酿意见。

会议召开的时间、议题一般应提前一天通知与会人员，会议材料会前送达。

与会人员要认真熟悉材料，酝酿意见，做好发言准备。

4、充分讨论。

会议由医院党支部书记（院长）主持，议题由医院分管领导或相关科室负责人汇报，与会人员就议题发表明确的意见。

主持人应在充分听取意见后表明自己的意见。

5、逐项表决。

一次会议有多项议题应实行逐项表决。

根据不同内容，表决可采取口头、举手、无记名投票等方式进行。

6、作出决策。

会议主持人参考表决结果，作出最后决定。

7、形成纪要。

会议应指定专人负责会议记录，重大问题应形成会议
纪要，经主持人审核签发。

（三）管理与监督
1、召开医院党支部会议、院长办公会议研究“三重一大”事项，会
前应以电话和书面形式，将会议时间、内容报送工会，接受工会的监督。

2、经医院党支部会议、院长办公会议决定的重大问题，应严格按照
会议决策组织实施。

三、责任追究
凡属下列情况造成重大经济损失和严重不良影响的，根据其事实、性质及情节，依法依纪追究责任人的责任：
不履行“三重一大”制度决策程序，不执行或擅自改变集体决定的；未经集体讨论决定而个人决策、事后又不通报的；未向领导集体提供真实情况而造成错误决定的；执行决策后发现可能造成损失，能够挽回而不采取措施纠正的；其他违反本实施办法而造成失误的。

院科二级负责制度
为切实提高医院管理水平，减少医疗差错，杜绝医疗事故，稳步提高医疗质量，制定本制度。

一、成立医疗质量管理委员会，构建院科两级医疗质量管理体系。

二、明确院科两级的领导责任，院长是医院医疗质量第一责任人，对全院医疗质量负责；科主任是各科室医疗质量的第一责任人，科主任对院长负责。

三、院领导、职能科室为二级医疗质量管理组织，科主任、护士长、质控员为一组质量管理组织，
四、二级质量管理组织在年初应制定管理工作计划。

有管理目标、工作任务、考核方法及标准，做到月有计划，周有安排，平时督查与季度考核相结合，对考核中发现的问题有改进措施、改进结果和处罚，对优良科室给予奖励。

五、二级质量管理人员特别是负责人应在提高自己专业水平的同时，学习医院管理知识，提高医院管理水平，认真履行自己的管理职能，不能有丝毫的懈怠，在工作中完善管理，在管理中改进工作。

敢于管理，善于管理。

6、二级质量管理组织实行管理效益制考核，由于管理细致，管理勤奋，管理得当而避免了医疗损失，便是管理效益，否则，是管理负效益。

职能科室在管理中产生了管理效益，给予奖励，产生管理负效益给予处罚。

7、一级质量管理组织接受一级质量管理组织的质量管理指导、督查、考核，接受并执行在考核中发现的管理缺陷进行改进。

8、一级质量管理组织要坚持不懈地对科室的医疗质量工作进行自查，不断改进工作，减少管理缺陷，提高医疗质量。

9、一级质量管理人员在加强业务学习的同时，加强医院管理知。