解读中国高血压临床实践指南

合并不同靶器官损害的降压目标及降压时程建议 血压控制目标 疾病种类
高血压脑病 脑实质出血 在2-4h内将DBP降至100-110mmHg，或将DBP降低10-15mmHg 治疗起始24小时内将MAP维持在130mmHg(SBP <180mmHg) 。在颅内压不升高的患者， 可在症状起始24小时内将MAP维持在<110mmHg(或SBP<160mmHg)。 如收缩压低于220mmHg且舒张压低于120mmHg,可密切观察，并不直接干预血压，除非: • 同时伴有其他的靶器官损害，如主动脉夹层，肾功能衰竭或急性心梗 • 患者准备接受溶栓治疗，可将收缩压降低至185mmHg和舒张压降低至110mmHg以下。 在溶栓后24小时内，收缩压应维持在SBP < 180 mm Hg，舒张压应持续< 105 mmHg. • 如果同时伴有颅内出血，降压目标为收缩压在140-160mmHg之间和/或平均动脉压 (MAP)在130 mmHg，且同时脑灌注压维持在70mmHg以上。另MAP不应低于110mmHg。 动脉瘤性SAH患者一般在MAP>130mmHg时开始降压。 如收缩压>160mmHg和/或舒张压>100mmHg应进行降压治疗。降压目标为基线血压降低 20-30% 比正常血压降低30mmHg 目标收缩压控制在100-120mmHg 24-48h目标为130/80mmHg 降低不超过基线血压的20%, 收缩压在130-150mmHg和舒张压在80-100mmHg ＜1h ＜1h 15～30min 24-48h ＜12h 6-24h ＜1h
累是急诊高血压诊断的重点
对于血压急性升高的患者，基于病史和临床标 准(体格检查、实验室和影像学检查)，找出是否 存在靶器官损害急性或快速恶化(如神经系统、 心血管和肾脏损伤)的证据, 很容易做出急诊高 血压包括高血压急症或亚急症的诊断。
病情评估
询问 病史

迅速了解患者有无高血压病史、药物治疗情况及 BP 控制程度 仔细了解有无使血压急性升高的诱因，明确有无特殊用药史 通过特异性的症状评估判定有无潜在的重要靶器官损伤 除测量血压外应仔细检查眼底、心血管和神经系统，了解靶器官 损害程度 特别是对于症状不典型，系统详实的物理检查，可尽早明确 高血压急症诊断 血常规、尿常规、血液生化和ECG应列为常规检查 依病情可以选择胸部X线、头颅或胸部CT、MRI或UCG等检查

体格 检查

实验室 检查

急症危 险程度

影响短期预后的脏器受损的表现 基础血压值 急性血压升高的速度和持续时间
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急诊高血压诊疗和评估流程
血压急剧升高 急性靶器官损害或慢性靶器 官损害急性加重 + 高血压急症 检查评估 寻找诱因：既往降压药物停止，急性尿滁 留，急慢性疼痛，嗜铬细胞瘤，肾功能不 全，拟交感毒性药物，惊恐发作 BP>180/120mmHg 高血压亚急症 初始治疗可以在门诊 ，口服用药，观察56小时 具有高危因素的亚急症 如伴心血管疾病可以住 院治疗
颈部 心血管系统 肺 腹部 神经系统
血压测量：测量血压时应当使用合适尺寸的袖带测定双上肢血压，并在5分钟后重复。如两上肢血压差值在20 mmHg 以上，应考虑主动脉夹层。必要时应测定立位(评价血容量降低) 和仰卧位血压。袖带应至少围绕上肢的80%，且计数时上肢和心脏水平齐平，袖带太大可能导致血压低估，而袖带过小可能导致血压高估。对于肥胖患者，应测量下肢血压。
靶器官损害评估
脑血管病：脑出血，缺血性脑卒中，TIA 心脏疾病：心梗，心绞痛，冠脉血运重建 史，慢性心衰 肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损 外周血管疾病：视网膜病变，出血或渗出 ，视盘水肿 糖尿病
头晕，头痛，视物模 糊
尿少，浮肿
喘憋，奔马律，双肺啰 音 BNP升高，胸片心影 扩大肺水肿
胸痛，心脏杂音，双肺 啰音
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急诊高血压的诊断和评估：辅助检查
实验室检查 影像学检查 其他检查 心电图 (ECG)
电解质、肌酐和尿素氮 胸片 (心肺系统异常) 血常规和血涂片 颅脑 CT/MRI (神经系 尿液干化学分析和镜检 统异常) 血和尿液HCG检查 胸部 CT/经食道心脏超 内分泌检查 声TEE/主动脉造影 (主动 心肌损伤标记物 脉夹层) 脑钠肽（BNP或NT-proBNP） 超声心动图(心肺病变) 备选- 毒品检查
中国急诊高血压临床实践指南（2012）
指南背景和意义
• 急诊高血压常见，发病急、病情重、个体差异大、治疗 要求高、转诊率高等多重因素加大诊疗难度
• 2010年 《中国急诊高血压管理专家共识》
• 2012年6月 《中国急诊高血压临床诊疗实践指南》
诊断部分
重点在于区分高血压亚急症和急症
区分的诊断基础：血压水平+靶器官损伤

高血压急症的临床病理生理学较为复杂，治疗时指南 的应用需结合个体化治疗原则； 高血压急症临床治疗宜采用半衰期较短的药物为主， 采用静脉给药途径；避免口服或舌下含服快速降压药 如硝苯地平；


药物治疗与一般治疗并重，如安静休息、吸氧、维持 生命体征平稳、适当镇静等；
如果患者出现局灶的神经系统障碍，除颅压急剧升高 外，在脑影像检查前不建议进行急诊降压处理。
1 高血压急症患者应根据靶器官损害类型、患者合并疾病和整体状况选择静脉应用的降压药物， 2 常用的有硝普钠、艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、非诺多泮等。 3 一旦初始降压目标完成，应转换为口服药物。 不同类型高血压急症的降压药物推荐
高血压急症类型 高血压脑病和颅内出血 颅内压升高或肾脏疾病 颅内压和肾脏功能正常 缺血性卒中 SBP≤220mmHg且 DBP≤120mmHg SBP>220mmHg或DBP 121-140mmHg DBP>140mmHg 心肌缺血/梗死 推荐药物 乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平、非诺多泮 尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔或非诺多泮 二线药物可选择硝普钠 密切观察，根据需要选择降压或不降压 拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔 硝普钠 艾司洛尔联合硝酸酯类 拉贝洛尔联合硝酸酯类 硝普钠 左室衰竭和/或肺水肿 硝酸酯类+呋塞米 硝普钠+呋塞米 主动脉夹层 拉贝洛尔或艾司洛尔 硝普钠 尼卡地平、乌拉地尔 急性肾衰竭 高肾上腺素能状态 应用拟交感药 未使用交感药物 子痫和子痫前期 非诺多泮、尼卡地平 酚妥拉明、拉贝洛尔和硝普钠 酚妥拉明、拉贝洛尔和硝普钠 肼苯达嗪、拉贝洛尔或尼卡地平 硫酸镁
心电图动态缺血改变
妊高症基础上出现头晕头痛 等，后出现抽搐昏迷
神经定位体征异常
尿常规异常，肌酐升 高 +
妊娠20周后至分娩后6周 心肌酶谱
神经系统影像学检查 + 脑卒中
高血压肾损 害
伴或不伴心肌酶谱升高
心超射血分数下降 心超室壁运动 异常 心超主动脉增宽
子痫
寻找其他原因： 心功能不全，低 蛋白等
心功能不全
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急诊高血压的诊断和评估：病史询问
靶器官损害相应评估
主要症状 胸痛 呼吸困难 急性冠脉综合征或主动脉夹层 急性冠脉综合征、心力衰竭或心源性肺水肿 提示
中枢系统症状
突然出现头痛 神经局灶性缺损 癫痫发作、视觉障碍 或意识改变 血尿、无尿、少尿 阵发性肌无力和痉挛
可能存在蛛网膜下腔出血、脑实质出血、缺血性卒中或高血压脑 病 蛛网膜下腔出血
14 不推荐口服和舌下含服硝苯地平，因其降压程度不可预见，可能加重脑、肾和心肌缺血，导致致命后果，尤其老年高血压患者伴靶器官损害者对于快速和 不可控制的血压下降更加敏感。可乐定和血管转换酶抑制剂（ACEI）药物由于作用时间长，难于监测，不应用于高血压急症治疗，但可用于亚急症治疗。
高血压急症的临床注意事项
mm Hg）并
伴有进行性靶器官损害的临床表现。
常是在短时间内(数小时或数天内)血压的急剧升
高,并伴有一个或多个急性靶器官损害或慢性靶器 官损害的急性加重。
高血压亚急症 (Hypertensive urgencies)
指血压显著升高，但不伴靶器官损害 的临床情况。
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急诊高血压诊断的基本原则
诊断原则：是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受

高血压急症序贯降压治疗
高血压急症患者序贯降压治疗原则 1 2 3
高血压急症经静脉降压治疗后血压达到目标值，且靶器官功能平稳后，应考虑逐渐过渡到口服用药。
口服用药应依据具体药物起效时间与静脉用药在一定时间内重叠使用，而不应等待静脉用药撤除后才开始应用。 口服用药避免既往选用过的疗效欠佳的药物。根据患者病史特点，体征及合并症情况，选用较强有力降压的药物 ，通常选择联合用药，注意副作用及禁忌症 口服药物的几种选择：①继续全部或部分患者既往服用的降压药，除非临床新发现其他疾病；②选择与静脉降压 药同一类别的药物；第三种停用患者既往的降压药物；③选择一种适合目前状况的药物。 用法用量：转换初始可逐渐减少静脉用药的剂量或间断给药直至可维持稳定目标血压的最小剂量。如果为间断给 药，最后一次的静脉用量即可作为口服药物的等同剂量。连续静脉输入的患者可在转用口服降压药1-2小时后停用
来自百度文库
治疗
1.基本原则
综合治疗 血压管理原则 降压药物选择 口服序贯治疗
2.分类型 神经系统急症 心血管急症 其他高血压急症

疾病治疗意见 血压管理原则 推荐药物 注意事项 讨论和争议
高血压急症的血压管理原则
1 降压目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度 地防止或减轻靶器官损害。 2 降压速度应视情况而定，高血压急症患者大部分都有慢性高血压病史，脑、心、 肾等血流的自动调节阈会受到损害，血压下降较快会导致器官低灌注，导致缺 血和梗塞。
降压紧急度
﹤4h
缺血性脑卒中
<24h
蛛网膜下腔出血 颅脑外伤 急性冠脉综合征 急性心衰/肺水肿 主动脉夹层 肾功能损害患者 围手术期高血压 子痫前期/子痫 高肾上腺素能状态
降压紧急度：是指高血压急症所伴随的临床靶器官损害情况不同，血压的相对”安全水平”以及需要降至的”安全水平:的紧急程度也不同。
高血压急症的降压药物选择
去除诱因
病史询问 高血压相关病史 药物使用史 家族史 社会史 妊娠
实验室检查
继发性因素
并存临床疾病
尿液检验；血液检验（包括血 糖、电解质、肌酐等）；眼底 检查以明确有无视网膜病变； 12导联体表心电图检查，其他
肾血管、肾实质疾病 内分泌 药物 自主高反应性 妊娠相关的 中枢神经系统疾病 主动脉缩窄等
病史(高血压相关病史)
体格检查(靶器官损害特征) 辅助检查（合并疾病和靶器官损伤）
急诊高血压定义
急诊高血压是指由于血压急性升高而影响机体脏器功能， 可以伴有或不伴有脏器功能损害的一组临床综合症，包 括高血压急症和高血压亚急症。
高血压急症 (Hypertensive emergency)
指血压严重升高（通常血压 >180/120
其他原因：肺 栓塞，哮喘等
增强CT主动脉夹层 ACS？ CAG确诊 主动脉夹层
急诊高血压的诊断和评估：病史询问
1. 高血压相关病史
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分类
病史
高血压药物治疗、血压控制程度以及有无心脑血管疾病危险因
高血压相关的既往史
素，患者服用药物剂量、用药时长、依从性以及最后一次服药
时间等 药物应用史 饮食习惯和相关社会 因素 家族史 育龄期女性 类固醇类、雌激素类、拟交感以及单胺氧化酶抑制剂等药物 包括吸烟、嗜酒以及使用违禁药品如可卡因、兴奋剂等 有无家族性高血压遗传病史，相关的心脑血管疾病、糖尿病病 史、嗜铬细胞瘤病史 是否处于妊娠期
缺血性卒中或颅内出血 高血压脑病
肾脏损害，急性肾功能衰竭
醛固酮增多症
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急诊高血压的诊断和评估：体格检查
除测量血压以确定血压准确性外，应仔细检查心血管系统、眼底和 神经系统，关键在于了解靶器官损害程度。
系统 眼部检查 眼底镜检查 体格检查注意事项 新的视网膜出血、渗出或视乳头水肿 需要关注是否存在微动脉痉挛，视网膜水肿，视网膜渗出，视乳头水肿或视网 膜静脉充血（慢性高血压患者也可出现）；出现急性变化；新的视网膜出血 (表浅/火焰状深部/针尖状渗出、硬性渗出、棉絮状斑）；视乳头水肿 甲状腺肿大,颈部杂音，颈静脉怒张 心脏扩大,心脏杂音、额外心音，颈静脉怒张、脉搏不对称、心律失常、双肺 底湿啰音和下肢水肿。 左室功能不全的体征 (湿啰音或哮鸣音) 腹部杂音, 腹部肿块 快速床旁的神经系统检查，包括意识状态、是否存在脑膜刺激征、颅神经功能 检查、局部病理性体征、运动肌力、感觉功能、视野改变和步态等。