特种作业人员安全技术考核登记表
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（1）如实填写上半部分，并贴好近期1吋照片，去县（区）级以上医院体检；
（2）凭体检合格的登记表，于开班第一天上午8：00到培训地点办理报名交费手续，报名时请带本人第二代身份证原件及复印件1张、学历证明1份；
（3）暂无第二代身份证的，还需另带1吋照片一张（白底或蓝底）。
姓名：
体 格 检 查 表
既往病史
(本人如实填写)
血压
/mmHg
医生签名：
内
科
心脏
腹部
医生签名：
肺部
其他
眼
科
裸视力
左：右：
医生签名：
矫正视力
左：右：
辨色力
左：右：
耳鼻
喉科
听力左：右：Leabharlann 医生签名：放射
科
一般不做胸透，医生认为需要时进行。
医院
体检中心
盖章
年月日
审核
机关
意见
年月日
注：此页复印无效。
特种作业人员安全技术考核登记表
姓名
性别
年龄
近期正面
1吋
免冠照片
籍贯
文化程度
培训工种
身份证号码
单位
操作证证号
（复审人员填写）
从事本工种
时间
年
联系
电话
身份证复印件粘贴处
本人承诺：以上信息真实签名：
以 下 由 培 训 单 位 填 写
理论考核成绩
操作考核成绩
培训日期
备
注
初审
复审一
复审二
换证（工作人员签名）
填报说明：
（2）凭体检合格的登记表，于开班第一天上午8：00到培训地点办理报名交费手续，报名时请带本人第二代身份证原件及复印件1张、学历证明1份；
（3）暂无第二代身份证的，还需另带1吋照片一张（白底或蓝底）。
姓名：
体 格 检 查 表
既往病史
(本人如实填写)
血压
/mmHg
医生签名：
内
科
心脏
腹部
医生签名：
肺部
其他
眼
科
裸视力
左：右：
医生签名：
矫正视力
左：右：
辨色力
左：右：
耳鼻
喉科
听力左：右：Leabharlann 医生签名：放射
科
一般不做胸透，医生认为需要时进行。
医院
体检中心
盖章
年月日
审核
机关
意见
年月日
注：此页复印无效。
特种作业人员安全技术考核登记表
姓名
性别
年龄
近期正面
1吋
免冠照片
籍贯
文化程度
培训工种
身份证号码
单位
操作证证号
（复审人员填写）
从事本工种
时间
年
联系
电话
身份证复印件粘贴处
本人承诺：以上信息真实签名：
以 下 由 培 训 单 位 填 写
理论考核成绩
操作考核成绩
培训日期
备
注
初审
复审一
复审二
换证（工作人员签名）
填报说明：