肺炎诱发ARDS诊治策略的思考

肺炎诱发ARDS诊治策略的思考

导言

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是肺内外因素引起的一种严重的呼吸衰竭综合征。虽然与成人比较，收住PICU患者发生ARDS比例相对较低，但病死率却达20%～62%，而且儿童ARDS的病死率并未如成人那样有显著降低的趋势。

我国25个PICU历时1年的调查显示，危重患者7 269例，ARDS 105例(1.44%)，ARDS病死率61%，占ICU总死亡的13.2%，高出ICU病死率(6.7%)9倍，其中肺炎(55.2%)和脓毒症(22.9%)是导致ARDS的主要原因。而新加坡1个PICU报告ARDS占1.7%，病死率高达63%，最常见的原因同样是肺炎(71%)及脓毒症。尤其是近些年SARS、甲型流感(甲流)、禽流感、麻疹等导致的重症肺炎合并ARDS 常是死亡的主要原因。虽然同样是低氧性呼吸衰竭，但肺炎导致的ARDS与一些肺外因素导致的ARDS相比有其特殊性，在诊断、治疗策略方面也不完全相同。

一

肺炎导致ARDS的机制

ARDS是由肺内外因素引起的肺泡弥漫性损害，导致肺泡上皮及肺毛细血管上皮损害、屏障功能破坏，大量毛细血管内富含蛋白的液体进入肺间质并积聚在肺泡内，导致肺水肿，水肿组织和肺泡内的液体和蛋白成分增加了气体交换的弥散障碍，导致低氧血症和呼吸衰竭，此为ARDS的渗出期；如果病情继续发展，部分病例会进入纤维增生和纤维化期，很多ARDS患者最终不治与肺纤维化有密切关系。

肺炎所致呼吸衰竭是导致儿童死亡的主要原因。病原进入肺后，

模式识别受体(PRRs)会识别微生物结构(病原相关分子模式，PAMPs)及细胞损害后释放的内源性分子结构(危险相关的分子模式，DAMPs)。模式识别受体通过细胞内信号通路在转录或转录后水平激活炎症细胞因子、干扰素、趋化因子产生，巨噬细胞、中性粒细胞在感染部位聚集并清除病原及感染的细胞。

然而，持续不断的坏死病原及损伤细胞释放的PAMPs及DAMPs 会导致过度的免疫激活，产生过量炎症细胞因子、趋化因子、脂质介质、失控的白细胞募集和激活，以及不适当的补体激活及凝血紊乱，最终导致肺血管内皮及屏障破坏以及ARDS。ARDS患者机械通气进一步加重肺损伤，增加内皮屏障的破坏。因此，肺炎诱导的ARDS包括致病原引起的直接损害、屏障功能破坏引起的肺水肿以及机械通气相关肺损伤三个方面，其致病机制远比单纯肺外因素引起的ARDS更为复杂。

二

肺炎诱导的ARDS肺损伤特点

ARDS是一种异质性临床综合征，可由直接因素及间接因素导致肺损伤。直接因素导致的ARDS(如肺炎)推测可引起较间接肺损伤(脓毒症、休克)更为严重的肺上皮损伤。Calfee等在100例ARDS及重症脓毒症患者测定肺上皮及内皮损伤血浆标志物水平，对直接损伤及间接损伤进行比较。结果提示直接损伤组肺上皮损伤标志物(表面活性蛋白D)显著增高，而内皮损伤标志物(血管紧张素-2)显著低于间接损伤组。直接损伤ARDS患者有较低水平的血管假性血友病因子及IL-6、IL-8这些内皮损伤和炎症标志物。Chen等研究表明，重症肺炎诱发的ARDS较单纯重症肺炎血中及肺内炎症介质水平明显增高，不同阶段炎症介质水平也不同。

肺部的炎症可导致气道及肺泡的损害，可出现小气道的阻塞、肺不张、肺实变、肺脓肿、坏死，甚至气胸、胸腔积液等，其中病毒较

细菌可引起更多更严重的肺部局部损害，如甲流病毒、SARS病毒、麻疹病毒、腺病毒等，引起弥漫性坏死性细支气管炎及坏死性肺泡炎，导致肺泡上皮、气管上皮细胞的坏死脱落，血管的栓塞、坏死、出血以及肺透明膜形成，因此肺炎导致的呼吸障碍常常不仅有低氧血症，还有二氧化碳潴留，这与肺外因素导致的ARDS不同(常仅有低氧血症，没有气道及肺泡结构的严重破坏)。

影像学方面，肺炎诱导的ARDS更为复杂，可能出现肺不张、坏死、胸腔积液、肺实变及肺水肿多种改变。肺炎是否合并脓毒症或休克也是导致这种异质性更为显著的因素，合并脓毒症或休克的患儿全身性炎症反应更为严重，可能导致更为严重的肺血管损害，加重炎性肺水肿的发生。呼吸力学方面，肺炎引起的ARDS不仅有肺顺应性下降，常同时有气道阻力增加。

肺炎本身较广泛的肺实变、肺不张引起的低氧血症可能误为ARDS，不是真正的ARDS。Thille等对临床诊断为ARDS的700多例患者进行尸检发现，仅45%的患者病理存在典型弥漫性肺泡损害(DAD)，即临床诊断ARDS的患者符合病理学ARDS的不到一半；在不存在DAD的患者中49%组织病理证实仅是重症肺炎的改变，6%患者为肺泡出血；肺栓塞、急性心源性肺水肿、间质性肺炎/间质纤维化均占4.5%，其余还包括肺结核、肿瘤浸润、肺脓肿和肺气肿等，甚至还有14%没有任何肺损害。

临床诊断中重度ARDS病理符合率相对较高(40%和58%)，而轻症ARDS临床与病理符合率仅有12%。此外中重度ARDS 3 d内诊断的较3 d后诊断ARDS临床与病理符合率较低(27%和62%)。因此，仅凭以临床表现和主观指标的AECC和Berlin标准(包括儿童标准)很难与其他症状相似的疾病进行鉴别，临床上单纯重症肺炎诊断为ARDS 的情况很多。重症ARDS死于呼吸衰竭较多，而轻症ARDS更多死于顽固性休克。此外，休克患儿或肺炎合并休克抢救过程补液过多导致

肺水肿也不是真正的ARDS，而临床医生常常误为ARDS(这部分患儿脱水治疗常常见效)。因此肺炎诱导的肺损伤更为复杂，有局部损伤和炎症，也有脓毒症导致的肺损伤，不同病原引起的损伤也不同(异质性)。

如细菌感染合并脓毒症及休克患儿较多，而肺部损害常常是可逆的不遗留慢性肺疾病。而病毒感染常引起较为严重的气道结构性破坏(危重甲流、麻疹、腺病毒肺炎等)，合并气漏及气胸较多，气道阻力增加更为明显，度过危险期后发生慢性肺疾病更多。肺炎支原体肺炎引起重症肺炎比例相对较低，引起致命性ARDS很少见(不足1%)，但一旦发生也非常难以处理，类似重症病毒性肺炎，也容易遗留慢性肺部疾病。

三

肺炎诱导ARDS治疗策略

1机械通气策略

国内重症肺炎合并ARDS救治成功率差异很大，很重要的因素之一是呼吸机管理策略。机械通气是暂时的呼吸替代或辅助方式，帮助患者度过难关，前提是还有可供气体交换的肺即便是'婴儿肺'，呼吸机不能治疗肺部疾病，最终要靠综合治疗使肺损伤及肺功能恢复。应该正确理解循证医学研究结果的背景以及据此产生的指南或共识，一方面要遵从指南得出的符合客观规律的结论，另一方面不能机械的'不折不扣'的照搬指南，要知道每一个病例都有其特殊性，应根据临床具体病例实行个体化治疗。

我们需要注意两个方面的问题：首先，肺炎诱发的ARDS机械通气也应遵循肺保护性通气策略，最主要的是以最低的呼吸机参数来维持气体交换满足机体需要，最大限度减少呼吸机相关肺损伤的发生，其核心是小潮气量6～8 ml/kg，顺应性差的潮气量可更小，平台压不超过28～30 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，吸入氧浓度低于60%，PEEP可根据情况最高可达15 cmH2O。但很多肺炎患儿肺力学并不是