肺癌

九、 肺癌治疗
先进行肺癌的病理分类
– 小细胞肺癌 – 非小细胞肺癌
再根据资料作肺癌的分期 决定肺癌的治疗方案 治疗结束安排随访计划
非小细胞肺癌分期治疗原则
➢ 手术治疗 ➢ 放射治疗 ➢ 化学治疗 ➢ 靶向治疗
肺癌手术原则
最大限度地切除肿瘤组织和淋巴结 最大限度地保留健康的肺组织
手术适应证
Regional lymph nodes
N2定义： 1-9组 纵隔淋巴结
1-4站淋巴结为上纵隔淋巴结 5、6站称为主动脉淋巴结 7、8、9站称为下纵隔淋巴结
N1定义 10-14组
均位于纵隔胸膜反折远侧脏层胸膜内
10．肺门淋巴结 11．叶间淋巴结 12．叶淋巴结 13．段淋巴结 14．亚段淋巴结
（三）由肿瘤远处转移引起的症状 1.脑 2.肝脏 3.骨：肋骨，脊柱各椎体，骨盆 4.皮下
（四）副瘤综合症
非转移性的全身症状： 1. 骨关节病综合征 2. Cushing综合征 3. 多发性肌肉神经痛 4. 男性乳腺增大
六、 Diagnosis
影像学检查
1、胸片、CT 2、PET- CT 3、MRI 4、超声 5、骨扫描
PET/CT原理
CT显示解剖结构 PET反映糖代谢过程 同位素18F－FDG（氟代脱氧葡萄糖）
作为示踪剂注入人体，参与体内 的生理生化代谢过程。利用它们 发射的正电子与体内的负电子结 合释放出一对伽玛光子，被探头 的晶体所探测，得到活体断层图 像，以显示肿瘤组织的生理和病 理的功能及代谢情况。
五、 Clinical Manifestation
早期肺癌特别是周围型肺癌往往无任何症状！
（一）由原发肿瘤引起的症状 1.咳嗽 2.血痰 3.胸痛 4.发热 5.气促
（二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征 1.同侧膈肌麻痹 2.声音嘶哑 3.上腔静脉阻塞综合症 4.胸腔积液 5.吞咽困难 6.肺上沟瘤、Horner综合症
CT成像的优缺点
优点:
获得高质量的解剖图像，分辨率可达毫米范围
缺点
不能反映组织内部的代谢情况,难以判断肿块 的性质
准确地对PET检测到的异常进行空间定位。
同时进行PET和CT检查，提高检查效率。 PET-CT>CT+PET
CT PET PET-CT显像比较
CT 解剖显像
PET 代谢显像
四、 Pathology
（一）按解剖部位分类
1、中心型：发生在段支气管至主支气管的肺癌。以 鳞癌和小细胞肺癌多见。 特点：易出现呼吸困难，阻塞性肺不张及阻塞性 肺炎,固定性哮鸣等.纤支镜检查及痰脱落细胞学 检查阳性率高。
2、周围型：发生在段支气管以下的肺癌,腺癌多见。 特点：易累及胸膜出现胸膜腔积液，纤支镜检查
肺癌
(Lung Cancer)
济南市中心医院 胸外科 陈志涛
一、Definition
起源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤，也称支气管 肺癌（Bronchopulmonary carcinoma）
二、Epidemiology
发病率和死Leabharlann 率居全球首位，我国肺癌的发病 率一直呈上升趋势。
肺癌总体5年生存率：美国15% 中国10%
病理学检查
1、痰细胞学 2、支气管镜 3、 EBUS-TBNA 4、 纵隔镜 5、经胸壁针吸细胞学或组织学检查（TTNA） 6、胸水细胞学 7、 转移灶活检 8、 胸腔镜
中心型肺癌 肺门肿块
反S征
空洞征
周围型肺癌：肿块
周围型肺癌：空洞
分叶、毛刺、胸膜凹陷征
转移性肺癌
七、鉴别诊断 (Differential diagnosis)
结核？肿瘤？炎症？
1.肺结核:结核球、肺门淋巴结结核、粟粒性肺结核 2.肺炎：支气管肺炎、肺脓肿 3.肺部其他肿瘤：错构瘤、炎性假瘤、硬化性血管瘤、支气 管腺瘤
八、肺癌的国际分期
国际肺癌研究协会（IASLC ） 2009 第7版 分期对治疗方案的选择和预后判断具有重要意义！
消灭微转移灶,避免术后的加速增殖 减少术中播散的可能 术后可了解化疗的敏感性
IIIA期NSCLC的治疗策略
首选治疗模式为新辅助治疗后手术
手术在2-3次化疗后,以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫 为标准术式
有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后是否放疗尚 无定论
IIIA期患者行术后化疗
IIIB期非小细胞肺癌
的T3期病变 2. 同侧纵隔淋巴结转移的N2期患者
T3期患者与N2期相比，外科切除可获得较好的生存率 3.对于肿瘤侵犯隆突且无淋巴结转移的T4患者可考虑行全
肺切除+气管袖式切除，气管与对侧主支气管吻合的手术， 术后5年生存率可达20%左右。
IIIA期非小细胞肺癌—T3
胸壁受累的T3期肿瘤应将肿瘤连同受累的胸壁及距肿 瘤周围至少2cm的正常胸壁整块切除。
首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为 标准术式。T3患者同时应行胸壁的整块切除
有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后不推荐放疗
II期患者目前倾向于行术后化疗
生物治疗、中医治疗等
IIIA期非小细胞肺癌
IIIA T1~2 N2 M0 T3 N1~ 2 M0 T4 N0~1 M0
IIIA期患者包括 1. 肿瘤侵犯胸壁，膈肌，纵隔胸膜，心包或距隆突<2cm内
早期诊断较为困难，确诊时约80%的患者已失 去手术机会
三、 Etiology
1.长期大量吸烟：苯并芘、尼古丁、亚硝胺等致癌。 2.职业致癌因子：石棉等。 3.空气污染：大小环境污染。 4.电离辐射：α射线、X射线等。 5.饮食与营养：β胡罗卜素缺乏等。 6.其它：结核，病毒感染等，内分泌失调等因素。 7.基因变异
小细胞肺癌治疗
原则:早期（T1-2 N0 M0）病人手术治疗，其他放、 化疗
1.化疗: 是SCLC治疗的基石 EP(DDP+VP-16) CE（CBP+VP-16） 周期:4-6周期,3周1次.
2. 放疗
肺癌诊疗进展
1、PET-CT 2、电视胸腔镜手术 3、靶向治疗
PET-CT
2001年PET-CT问世 多种肿瘤诊断与分期的最佳无创影像学
（1）发病率约占20％ （2）多见于男性 （3）多为中心型肺癌 （4）恶性程度高，生长快，转移早，预后差 （5）手术切除机率小,5年生存率低 （6）对放疗、化疗都很敏感
Spread and metastasis
直接扩散(Direct spread) 淋巴转移(Lymphatic spread) 交叉、跳跃转移 血行转移( Bloodstream spread ) 最常见转移部位
（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分经过选择的ⅢA期非小细胞肺 癌
（2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的 N2期非小细胞肺癌。
手术方式
解剖性肺叶切除＋淋巴结清扫（Lobectomy）
扩大切除 全肺切除（Pneumonectomy） 支气管袖状肺叶切除（ Sleeve lobectomy ）
局部切除
肺袖式切除
I期NSCLC的治疗策略
首选手术治疗，以肺叶切除+肺门纵隔淋巴结系统清扫 为标准术式
因各种原因不能或不愿手术的病例，应考虑放疗 I期患者术后不推荐行放疗 是否需要术后化疗尚无定论
II期NSCLC的治疗策略
ⅡA T1a,b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 ⅡB T2b N1 M0 T3 N0 M0
M
Mx:远处转移不能被判定。
M0:没有远处转移。
M1:远处转移。 M1a: 胸膜播散 (恶性胸腔积液、心包积液或胸 膜结节 ) 以及对侧肺叶出现癌结节 M1b: 肺及胸膜外的远处转移。
TNM分期标准
0期 Tis N0 M0 ⅠA T1a, b N0 M0 ⅠB T2a N0 M0 ⅡA T1a,b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 ⅡB T2b N1 M0 T3 N0 M0 ⅢA T1~2 N2 M0 T3 N1~ 2 M0 T4 N0~1 M0 ⅢB T4 N2 M0 任何 T分期 N3 M0 Ⅳ 任何T分期 任何N分期 M1a/M1b
T staging
T3
T4
T1
T2
T3 T4
N
Nx: 区域淋巴结无法评估。
N0: 无区域淋巴结转移。
N1: 同侧支气管周围及 (或 )同侧肺门淋巴结以及肺内淋 巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。
N2: 同侧纵隔内及 (或 )隆突下淋巴结转移。
N3: 对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨 上淋巴结转移。
IIIB T4 N2 M0 任何 T分期 N3 M0
IIIB期包括T4和/或N3的病变，目前认为 两者均不能完整切除，放疗，化疗或两 者结合是IIIB期患者的标准治疗，一般 不考虑手术。
IV期NSCLC的治疗策略
一般情况好患者可全身化疗和支持治疗 一般情况差患者不主张化疗，仅支持治疗 孤立脑转移或肾上腺转移者可考虑手术
检查手段
不推荐常规使用
正电子发射计算机断层扫描（PET）
通过定量检测活体组织细胞内葡萄糖代谢情况 来判断病变的良恶性，局部异常浓聚，具有高 度灵敏性。
目前可用于PET 的正电子发射核素 11-C、13-N、15-O、18-F等 其中最常用的PET示踪剂: 18F-FDG （18F–脱氧葡萄糖)
T
Tx:通过痰细胞学发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现 T0:无原发肿瘤的证据。 Tis:原位癌。 T1:肿瘤最大径≤3cm，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气 管。
T1a：肿瘤最大径≤2cm T1b：肿瘤最大径> 2cm，≤3cm。 T2:肿瘤最大径> 3cm，≤7cm；侵及主支气管，但距隆突2cm以外；侵及 脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张，不包括全肺不张。 T2a：肿瘤最大径> 3cm，≤5cm T2b：肿瘤最大径> 5cm，≤7cm。 T3:肿瘤最大径> 7cm;直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁 (包含肺上 沟瘤 )膈肌、 膈神经、纵隔胸膜、心包; 距隆突< 2cm ，但未侵及隆突； 全肺不张；同一肺叶出现孤立性癌结节。 T4:无论大小，侵及以下任何一个器官，包括：纵隔、心脏、大血管、隆突、 喉返神经、主气管、食管、椎体；同侧不同肺叶内孤立癌结节。
内阻塞； （3）鳞癌具有坏死倾向，因而易形成癌性空洞； （4）鳞癌生长缓慢，手术切除机会多 （5）对放疗和化疗较敏感。
2、腺癌（Adenocarcinoma ）：
（1）最常见的一类，发病率上升，多为周围型肺癌， 早期没有明显临床症状；
（2）女性相对多见； （3）易侵犯胸膜；生长较慢； （4）腺癌血管丰富，局部浸润和血行转移较早。
PET 特 性
功能显像 分子显像 示踪显像
PET成像的优缺点
优点：
以组织的代谢改变而显像，能够灵敏的反映肿瘤的异常代谢变化 ， 并可通过测定SUV值（Standard Uptake Value）进行定量分析
缺点：
分辨率低，反映解剖结构的能力较差 定位不准 FDG并非肿瘤特异性显像剂，存在一定的假阴性和假 阳性
近段支气管受累的患者可采用袖式肺叶切除术或全肺 切除术。
IIIA期非小细胞肺癌—N2
N2期的非小细胞肺癌的治疗存在着争论 国内由于检查手段的限制，对N2期患者术前难以明确
分期，多数主张行肺叶切除加纵隔淋巴结清扫。
IIIA期非小细胞肺癌—N2
N2期患者治疗的新进展—新辅助化疗 理论基础
减灭原发灶和淋巴结的肿瘤细胞,增加根治性手术的机 会
PET-CT 解剖代谢融合显像
细支气管肺泡癌：
腺癌的一个类型，位于肺野周围部分，其组织 来源主要是细支气管粘膜上皮或肺泡上皮，大 片炎症样浸润，磨砂玻璃样病灶（GGO)。
3、大细胞癌（Large cell carcinoma) ：
很少见，多起源于大支气管，分化程度低， 预后差。
4、小细胞肺癌（ Small cell lung cancer， SCLC） ：
及痰脱落细胞检查阳性率低。
（二）病理分类(Microscopic types)
（1）鳞癌 （2）小细胞癌 （3）腺癌 （4）大细胞癌 （5）腺鳞癌 （6）肉瘤样癌 （7） 类癌 （8） 唾液腺型癌 （9） 未分类癌
1、鳞癌（Squamous cell carcinoma ）：
（1）男性多见，与吸烟关系密切； （2）中心型多见；癌肿倾向于管腔内生长，易造成腔