糖尿病患者健康管理质控核查表
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2.3
您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？
（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）
①了解/记得②不了解/不记得健康体检情况③不了解/不记得面对面随访情况
2.4
糖尿病患者健康管理档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）
3
糖尿病患者健康管理档案真实性核查
您/核查对象本年度接受过医生的面对面或其他方式随访管理吗？（与档案记录不符，视为不真实）
①接受过②没有，与记录相符（跳转到3.6）③没有，与记录不符（视为不真实）
3.5
与本年度最后1次随访记录不符的服务
（可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①询问症状②测量血糖③询问用药情况④提供生活方式指导
⑥此次随访分类⑦用药情况⑧转诊⑨随访医生签名
4.5
本年度随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按省规范要求建议转诊①是②否（视为不规范）
4.6
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ本年度最后1次随访记录中患者血糖值是(mmol/L)：
4.7
糖尿病患者健康管理档案是否规范①规范②不规范
4.8
本年度最近一次随访血糖是否达标①是②否
5
—
1.2
档案编号
—
1.3
姓名
—
1.4
性别①男②女
1.5
联系电话
—
1.6
患病情况①糖尿病②高血压和糖尿病③其他
2
糖尿病患者健康管理档案联系情况
2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）
2.2
您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？
①糖尿病②高血压和糖尿病③不知道（结束问卷，作为失访）
被服务对象满意度调查情况（①很满意②满意③一般④不满意⑤很不满意）
考核人（签字）：考核时间：
3.6
糖尿病患者健康管理档案是否真实①真实②不真实
4
糖尿病患者健康管理档案规范性性核查
4.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合省规范要求
①是②否（视为不规范）
4.2
本年度健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任一种情况均视为不规范）
①有②有，未测量血压糖③有，现存主要健康问题未填写④有，健康评价错误⑤有，危险因素控制不正确⑥本年度没有体检
糖尿病患者健康管理核查表
说明：
1.随机抽取糖尿病患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合省规范要求，每单位核查10份不失访健康管理档案。
2.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷编号______________________
回答
1
基础资料
1.1
地区：东阳县（市、区）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）
4.3
本年度记录中面对面或其他方式随访次数（除①以外，出现下列任一种情况均视为不规范）
①达到省规范要求次数②没有达到省规范要求次数③没有随访
4.4
本年度最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血糖值未填为不规范。）
①随访日期②症状③血糖④生活方式指导⑤服药依从性
3.1
您上年度/本年度接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？
①接受过②没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3）
③没有，与健康体检记录不符（视为不真实）
3.2
体检服务是免费的吗？（跳转到3.4）
①是②不是（收费金额及原因：）
3.3
没做体检的原因是
①没接到通知②没时间③没必要④其他
3.4
您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？
（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）
①了解/记得②不了解/不记得健康体检情况③不了解/不记得面对面随访情况
2.4
糖尿病患者健康管理档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）
3
糖尿病患者健康管理档案真实性核查
您/核查对象本年度接受过医生的面对面或其他方式随访管理吗？（与档案记录不符，视为不真实）
①接受过②没有，与记录相符（跳转到3.6）③没有，与记录不符（视为不真实）
3.5
与本年度最后1次随访记录不符的服务
（可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①询问症状②测量血糖③询问用药情况④提供生活方式指导
⑥此次随访分类⑦用药情况⑧转诊⑨随访医生签名
4.5
本年度随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按省规范要求建议转诊①是②否（视为不规范）
4.6
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ本年度最后1次随访记录中患者血糖值是(mmol/L)：
4.7
糖尿病患者健康管理档案是否规范①规范②不规范
4.8
本年度最近一次随访血糖是否达标①是②否
5
—
1.2
档案编号
—
1.3
姓名
—
1.4
性别①男②女
1.5
联系电话
—
1.6
患病情况①糖尿病②高血压和糖尿病③其他
2
糖尿病患者健康管理档案联系情况
2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）
2.2
您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？
①糖尿病②高血压和糖尿病③不知道（结束问卷，作为失访）
被服务对象满意度调查情况（①很满意②满意③一般④不满意⑤很不满意）
考核人（签字）：考核时间：
3.6
糖尿病患者健康管理档案是否真实①真实②不真实
4
糖尿病患者健康管理档案规范性性核查
4.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合省规范要求
①是②否（视为不规范）
4.2
本年度健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任一种情况均视为不规范）
①有②有，未测量血压糖③有，现存主要健康问题未填写④有，健康评价错误⑤有，危险因素控制不正确⑥本年度没有体检
糖尿病患者健康管理核查表
说明：
1.随机抽取糖尿病患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合省规范要求，每单位核查10份不失访健康管理档案。
2.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷编号______________________
回答
1
基础资料
1.1
地区：东阳县（市、区）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）
4.3
本年度记录中面对面或其他方式随访次数（除①以外，出现下列任一种情况均视为不规范）
①达到省规范要求次数②没有达到省规范要求次数③没有随访
4.4
本年度最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血糖值未填为不规范。）
①随访日期②症状③血糖④生活方式指导⑤服药依从性
3.1
您上年度/本年度接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？
①接受过②没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3）
③没有，与健康体检记录不符（视为不真实）
3.2
体检服务是免费的吗？（跳转到3.4）
①是②不是（收费金额及原因：）
3.3
没做体检的原因是
①没接到通知②没时间③没必要④其他
3.4