职业健康检查表
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职业健康检查表
单 位
集体
姓 名
性别
出生日期
工 种
工龄
文化程度
一、职业史
起止年月
工作单位
工种
有害因素
（盖章）
年 月 日
二、既往病史
高血压（ ） 肝 炎（ ） 甲状腺病（ ）
心脏病（ ） 脑 炎（ ） 颅脑外伤（ ）
癫 病（）肾 病（ ） 呼吸系统疾病（ ）
神经精神疾病（ ）
三、家庭史
高血压（ ） 心脏病（ ） 精神疾病（ ）
医师签字
胸 透
医师签字
八、实验室检查
血红蛋白
（g/L）
血小板
1×10〞/L
白细胞总数
1×10〞/L
分 类( %)
中性
红细胞
白细胞
管 型
技师签字
肝
功
ALT
HBsAg
ALT
技师签字
尿 锰
技师签字
九、检查结果及处理意见
主检医师签字： 年 月 日
其 他（ ）
四、一般检查
一般情况
心脏
淋巴结
身 高
cm
肺脏
甲状腺
体 重
kg
肝脏
脊柱四肢
血 压
/ kpa
脾脏
神经系统
脉 搏
次/分
皮肤
医师签字
编号：01
五、眼科检查
裸眼视力
右
分
左
分
辨色力
矫正视力
右
分
左
分
立体视觉
医师签字
六、耳鼻喉检查
外耳道
左
右
鼻
膜
左
右
口腔
咽喉
医师签字
七、其他检查
心电图
医师签字
电测听
左 db 右 db
单 位
集体
姓 名
性别
出生日期
工 种
工龄
文化程度
一、职业史
起止年月
工作单位
工种
有害因素
（盖章）
年 月 日
二、既往病史
高血压（ ） 肝 炎（ ） 甲状腺病（ ）
心脏病（ ） 脑 炎（ ） 颅脑外伤（ ）
癫 病（）肾 病（ ） 呼吸系统疾病（ ）
神经精神疾病（ ）
三、家庭史
高血压（ ） 心脏病（ ） 精神疾病（ ）
医师签字
胸 透
医师签字
八、实验室检查
血红蛋白
（g/L）
血小板
1×10〞/L
白细胞总数
1×10〞/L
分 类( %)
中性
红细胞
白细胞
管 型
技师签字
肝
功
ALT
HBsAg
ALT
技师签字
尿 锰
技师签字
九、检查结果及处理意见
主检医师签字： 年 月 日
其 他（ ）
四、一般检查
一般情况
心脏
淋巴结
身 高
cm
肺脏
甲状腺
体 重
kg
肝脏
脊柱四肢
血 压
/ kpa
脾脏
神经系统
脉 搏
次/分
皮肤
医师签字
编号：01
五、眼科检查
裸眼视力
右
分
左
分
辨色力
矫正视力
右
分
左
分
立体视觉
医师签字
六、耳鼻喉检查
外耳道
左
右
鼻
膜
左
右
口腔
咽喉
医师签字
七、其他检查
心电图
医师签字
电测听
左 db 右 db