复发性流产的诊治流程Microsoft Word 文档

复发性流产诊治流程
一、定义
妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称流产。

流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。

自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右，多数为早期流产。

自然流产连续发生3次或以上者成为习惯性流产。

近年国际上常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次或以上的自然流产。

每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。

早期流产的常见原因为胚胎染色体异常、免疫因素异常、黄体功能不足、甲状腺功能亢进或低下、子宫因素、凝血功能异常等。

晚期流产常见病因为子宫畸形、宫颈内口松弛、子宫肌瘤、免疫性因素、凝血功能异常、染色体异常等。

二、诊断
1、病史询问患者有无流产史，特别是自然流产史，流产时间，次数，特点，第一次自然流产前有无人流或药物流产史、刮宫史、宫腔镜操作史、子宫输卵管造影等。

有无正常分娩史。

有无糖尿病史，甲亢或甲减病史。

孕前3个月开始有无毒物接触史。

2、查体检查患者全身状况，有无贫血，妇科检查子宫双侧附件有无压痛。

宫颈机能检查。

3、辅助检查
（1）妇科彩超排除子宫畸形，子宫腺肌病，子宫肌瘤等。

（2）宫腔镜检查可进一步排查彩超不能发现的子宫内病变，如
子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫内膜异常增生。

（3）妇科内分泌检查检测卵巢功能，黄体功能，排除PCOS、高泌乳素血症。

（4）检查甲状腺功能。

（5）凝血功能，夫妇双方血不孕抗体检测。

（6）夫妇双方染色体检查。

如果患者流产特点为胚胎停止发育再见血后行人流术或自然流产，先重点检查染色体、黄体功能、免疫因素、甲状腺功能、子宫内膜异常等，孕两个月以上自然流产者应检查凝血功能。

如果患者为先流血后短时间内即胚胎自然排出，应重点先排除宫腔粘连。

再检查染色体、黄体功能、免疫因素、甲状腺功能、子宫内膜异常等。

三、处理
（一）早期复发性流产的病因及处理
1、子宫因素引起的复发性流产：
（1）子宫畸形，如双子宫、双角子宫、单角子宫、纵隔子宫等，其诊断主要依靠超声及宫腔镜的检查，对于双子宫、单角子宫如果子宫大小正常，一般不影响受孕及胚胎发育，无需治疗，如果子宫体积略小，给予人工周期治疗。

双角子宫及纵隔子宫引起的反复流产者，应行子宫整形术。

（2）宫腔内炎症根据宫腔镜检查结果，建议患者行中药保留灌肠并理疗治疗1-2个疗程。

（3）宫腔内占位性病变，常见的主要有子宫内膜息肉及粘膜下子宫肌瘤，诊断主要依靠超声及宫腔镜检查，目前以宫腔镜下手术切除为主要治疗手段。

（4）子宫内膜增生：对于月经干净第1天，彩超提示内膜厚度≥6mm，任意时间子宫内膜≥15mm，或宫腔镜检查发现子宫内膜不均匀增厚者，在宫腔镜引导下行子宫内膜刮取术或定位活检，送病理化验，根据结果给予治疗如下：
①子宫内膜简单性增生或子宫内膜息肉样简单性增生：给予安宫黄体酮片10mg tid×(20～22)天，连用3个月经周期，或者给予妈富隆1片qd +后7天安宫黄体酮片10mg/d，连用3个月经周期。

第4个月经周期开始促排卵+排卵后孕激素疗法指导试孕。

②子宫内膜复杂性增生或子宫内膜腺囊性增生或子宫内膜不典型增生：给予安宫黄体酮片250mg/d，连用3个月，或连用3个月经周期，第3个月经后期来潮第1天行刮宫术，送病理复查。

若子宫内膜恢复正常，可促排卵+排卵后孕激素疗法指导受孕。

如果内膜性质无改变，则再行3个月经周期的孕激素疗法后复查，内膜性质恢复正常，治疗同上，如仍不正常，向患者解释病情，建议放弃试孕。

2、黄体功能不足
诊断方法
（1）下次月经来潮前7天空腹查血P、E2值，若P＜5ng/ml，表示无排卵，若5ng/ml＜P＜15ng/ml提示有排卵，但黄体功能不健，若P＞15ng/ml，提示黄体功能良好。

E2＞175pg/ml提示黄体
功能良好，如为促排卵周期，P 、E2均较自然周期高，一般认为P ＞20ng/ml，E2＞200pg/ml才更能说明黄体功能良好，有助于受孕。

（2）有些患者由于月经周期不规律，很难准确推算出其黄体中期，可采用月经来潮12小时内诊刮送病理，来了解黄体功能。

病理结果分为三种类型：
①正常分泌期晚期或月经期子宫内膜提示有排卵，黄体功能正常。

②若为增殖期或单纯增生内膜，说明无孕激素作用，即为无排卵周期。

③若为早期或中期分泌期内膜，即内膜组织学改变较正常周期推迟1～2天，或腺体与间质反应不同步，则可能为黄体功能不足。

处理：
（1）促排卵治疗，具体促排卵方案可根据患者月经周期，或既往用药情况个体化制定。

（2）卵泡期给予低剂量雌激素，协同卵泡FSH促进卵泡发育，形成优质卵泡。

如补佳乐1mg/d自月经第8天开始直至排卵后10天。

（3）促进月经中期LH峰形成：卵泡成熟后HCG5000～10000IU im st。

（4）排卵后黄体支持：益玛欣100mg bid po,或琪宁100mg bid po，或地屈孕酮10mg bid po，或黄体酮注射液20mg im qd,或HCG 2000IU im qod。

3、免疫因素引起的流产空腹查血不孕抗体七项，其中ACA、AsAb、EmAb、ANA（抗核抗体）阳性临床意义较大。

处理：
（1）ACA（+）：阿司匹林25mg qd po×30天，同时服用强的松（泼尼松）5 mg qd po×30天；或单用阿司匹林25mg bid po ×30天后复查。

用药前先检查凝血功能。

（2）AsAb、EmAb （+）：我院中药治疗效果良好。

或者嘱避孕套避孕6个月。

复查。

（3）ANA（抗核抗体）（+）：强的松5 mg qd po×30天。

复查。

（4）对于其他抗体无特效治疗方法，如果抗体阳性均可给予强的松5 mg qd po×30天。

复查。

4、甲状腺功能异常
甲状腺功能亢进
甲亢患者甲状腺激素可刺激肝脏使性激素结合蛋白（SHBG）生成增多，导致血清睾酮、双氢睾酮、雌激素增多，导致月经不调，卵泡闭锁，甚至不孕，流产率增加。

治疗请内科协助控制甲亢，同时行人工周期治疗或促排卵治疗。

孕后积极保胎，控制甲状腺功能。

甲状腺功能低下
甲低患者SHBG降低，雌三醇增高，血清雌二醇、雄激素水平降低，孕酮分泌不足而内膜增生正常，排卵障碍，造成月经不规则与
月经过多，有时甲低导致垂体功能低下而致闭经，生育力降低，可自然妊娠但流产率增高。

治疗替代疗法，口服甲状腺片40mg qd 或优甲乐0.5-1片/d。

定期复查性激素水平，以调整用量。

对于顽固病例请内科会诊，协助治疗。

5、凝血功能异常
少数重复流产患者可能由于APTT或D-二聚体高于正常，引起血液浓缩，子宫胎盘部位微小血栓形成，引起自然流产。

处理：
（1）阿司匹林25mg bid po自孕前3个月开始服用，直至怀孕3个月，也有报道可一直用至妊娠足月。

治疗前及治疗过程中需1个月复查一次凝血功能。

（2）低分子肝素钠4000U或5000U皮下注射qd，此剂量为预防血栓形成的剂量，自确诊妊娠之日开始应用，长期应用可出现骨质疏松和血小板减少，应补充钙剂及VitD，并在治疗过程中1～2周复查一次凝血功能及血小板计数。

6、染色体异常常见的有：
（1）15P+（多态）：含很少基因，后代多为携带者，无外在体征。

1/2正常，1/2携带。

（2）平衡易位：其后代1/4正常，1/4部分单体，1/4部分三体，1/4平衡易位，从发生频率看仅1/18正常。

（3）罗氏易位：跟平衡易位遗传规律相同。

处理：第三代试管婴儿，仅能部分有效。

7、不明原因复发性流产
在排除上述各种原因之后的流产，即为不明原因性不孕。

近几年大多数学者认为不明原因性不孕主要为封闭抗体缺乏引起的免疫性不孕。

现代生殖免疫学研究证明：妊娠是成功的半同种移植过程，孕妇由于自身免疫系统产生一系列的适应性变化，从而对宫内胚胎移植物表现出免疫耐受，而不发生排斥反应，使妊娠得以继续。

母体血清中，存在一种或几种能够抑制免疫识别和免疫反应的封闭因子，也称封闭抗体。

如果女方因某些疾病或因个体特异性体质等无法产生这种抗体，可出现胚胎遭受母体的免疫打击而被排斥，导致反复自然流产。

现在封闭抗体已能检查，但因为特异性及敏感性均较低，现在大多数医院都采用排除诊断法。

治疗抽取男方空腹静脉血，分离提取淋巴细胞，为女方皮内或皮下注射，刺激产生封闭抗体，此法称为淋巴细胞主动免疫疗法。

淋巴细胞主动免疫疗法适应症
（1）2次以上的孕3个月内自然流产病史。

（2）排除染色体异常、感染（TORCH、UU、CT）、自身抗体（ACA、AsAb、EmAb等）异常、内分泌异常、解剖异常等。

（3）抗丈夫淋巴细胞抗体或封闭抗体阴性。

淋巴细胞供者选择患者丈夫、无关个体（健康第三者；孕妇）经血液检测排除乙肝、丙肝、TORCH感染，RPR、HIV检测阴性者，均可做为淋巴细胞提供对象。

淋巴细胞注射方法和疗程将收集的淋巴细胞悬浊液，于患者皮内或皮下注射。

首次注射后须观察30分钟。

整个疗程最少6次，孕前3次，每次间隔2周，前2次治疗结束后可考虑开始妊娠，妊娠后再治疗2～3次。

若前4次治疗结束后3个月内未出现妊娠，应每3个月加强1次。

或半年内未受孕，再重新治疗。

无论何种原因引起的早期重复流产，确诊怀孕后立即查血P、H CG定量，对于P低于25ng/ml者均给予黄体支持保胎治疗，并同时补充叶酸、维生素等多种微量元素（善存即多维元素片1片/天）直至妊娠3个月后。

特殊情况：有专家认为，反复流产，且胚胎死亡及流产时间越来越短，提示胚胎本身基因异常，使用任何保胎药物均无效，且检查夫妇双方均正常，此病确诊需对死亡胚胎进行基因检测，目前无有效治疗方法，建议行供精人工受精。

（二）晚期复发性流产的病因及处理
1、子宫因素；ACA 、AsAb、EmAb、ANA（抗核抗体）阳性；染色体；凝血功能异常的同处理早期复发性流产。

2、宫颈机能不全
一般认为非妊娠期妇女宫颈内口宽度到达6～8mm，提示宫颈机能不全的存在，用Hager扩张棒7号顺利通过无阻力，说明宫颈机能不良，8号顺利通过，说明宫颈机能不全。

中期妊娠时诊断标准是：B超下宫颈扩张达1～2cm，结合前羊膜囊突出≥6mm和峡部前壁厚度≤6mm。

处理:孕14～16周行宫颈环扎术，术后定期随诊，整个孕期尽量卧床休息，少活动，直至孕38周或临产前拆线。