脊柱手术硬脊膜破裂及术后脑脊液漏的处理策略

脊柱⼿术硬脊膜破裂及术后脑脊液漏的处理策略来源：《脊柱外科微创⼿术精要》
作者：刘建伟四川省⾃贡市第三⼈民医院 邹海波中⽇友好医院
硬膜破裂是脊柱外科⼿术最常见的并发症之⼀，⼏乎每⼀位脊柱外科医师都曾遇到。

如果硬膜
破裂合并神经损伤，常常会导致⼿术效果不佳。

幸运的是，⼤部分硬膜破裂⽆神经损伤，⽽且
通常会在不影响⼿术效果的情况下修补好。

最重要的是术中仔细操作。

本部分讨论的内容为⽆
神经损伤的硬膜破裂。

脑脊液⽣理学概述
硬膜破裂的发病率
根据⼿术部位、疾病种类、⼿术⽅式以及个⼈经验的不同，硬膜破裂的发⽣率也有所不同。

总
体⽽⾔，胸、腰椎⼿术⾼于颈椎⼿术，⼆次⼿术⾼于初次⼿术，多节段减压⼿术⾼于单节段⼿
术，微创通道下腰椎内固定⼿术与开放⼿术并⽆显著差异。

⼆次翻修⼿术和后纵韧带⾻化（OPLL）是硬膜破裂的独⽴危险因素。

⽆论是颈椎还是胸椎，后
纵韧带⾻化术中均具有较⾼的硬膜破裂发⽣率。

颈椎OPLL的患者发⽣DT的发⽣率为6.3%；胸
椎OPLL的DT发⽣率为9.2%～40%。

硬膜破裂的并发症
如果硬膜破裂和脑脊液漏得到正确的处理，很少会影响⼿术效果。

但如果硬膜撕裂被遗漏、被
忽视或处理不当，就会造成很多潜在的并发症。

常见并发症
处理腰椎微创⼿术中硬膜破裂的基本原则是：如果术中发现有硬膜破裂，就必须进⾏严密缝
合。

如果硬膜撕裂不能修补，应采取以下三步措施：（a）试图封堵裂⼝；（b）严密缝合切
⼝；（c）术后采取措施降低脑脊液的压⼒以利于切⼝愈合。

硬膜破裂的预防
⽏容置疑，处理硬膜破裂的最好的⽅法是避免其破裂。

意识到硬膜破裂会发⽣，并仔细进⾏⼿
术操作，确保有合适的⼿术器械，避免粗糙、带刺的器械接触硬膜（图26.16）。

图26-16　器械的粗糙或锐利的边缘或咬除⾻质的尖端都很容易造成硬膜破裂
电动⼯具（如磨钻）最好由受过特殊训练的医⽣应⽤，否则做椎板切除时，最好⽤合适⼤⼩的
椎板咬⾻钳。

任何器械，只要靠近硬膜，就可能造成硬膜破裂：⼑⽚可以切开硬膜、椎板咬⾻钳可以咬破硬
膜、刮匙可以撕破硬膜、探⼦可以刺破硬膜。

认识到任何器械只要在硬膜周围操作都可能会造
成硬膜破裂。

⼿术中总要看清楚硬膜和整个器械的末端。

记住两个原则：（a）总要清楚椎板下硬膜的形状，并不要⽤脑棉⽚去扭曲它（图27.17）；
（b）当⽤椎板咬⾻钳切除椎板时，总要⽤椎板钳的底⾯接触硬膜，然后咬除⾻质（图
26.18）。

图26-17　⼩⼼椎板下硬膜的形状，不要⽤脑棉扭曲硬膜
图26-18　⽤椎板咬⾻钳的底部将硬膜从椎板的边缘推开
硬膜破裂的处理
如果切⼝内出现清亮的液体，医⽣就应该想到硬膜破裂的可能。

其它的可能包括：前⼀天⾏椎管造影引起的脑脊液漏、滑膜囊肿内的滑液、⽤湿纱布垫擦洗器械时残留在器械上的盐⽔滴落在切⼝内（当在显微镜放⼤6-9倍时，⾮常类似脑脊液）、由于硬膜外脂肪太多器械操作或牵拉时挤出的液体。

以上四种可能是⾃限性的，⽆需处理。

如果是滑膜囊肿，液体可能为淡黄⾊。

如果出现清亮的液体持续流出（特别是随呼吸波动），为脑脊液漏的征象，就要找到漏⼝，⽬的是进⾏严密缝合修复。

修复步骤：
1、确定硬膜破裂的位置和程度；
2、决定如何和何时修复硬膜；
3、在硬膜修复前应先⽌⾎；
4、确保从硬膜破裂处疝出的神经根不被吸引器吸住；
5、确定是否修补破裂的硬膜；
6、选择修复的⽅法，这决定于硬膜破裂的情况：（a）如果硬膜破裂较短，可⽤5-0或7-0的尼龙或聚丙烯线缝合。

⼀旦严密的缝合完成，在其表⾯缝合⼀些脂肪并⽤凝胶海绵覆盖；（b）如果硬膜破裂边缘不齐或缺损较⼤，就⽤⼀个补⽚修补缺⼝。

硬膜补⽚有很多选择，⽐较⼩的补⽚可选择腰背筋膜，⽐较⼤的补⽚为阔筋膜。

关于术后硬膜撕裂的⼏个问题，看看《脊柱⼿术硬脊膜破裂及术后脑脊液渗漏的循证临床诊疗指南》的建议：
1. 腰椎术后脑脊液漏是否需要长时间卧床（>24h）？
指南建议：对于腰椎术中意外硬脊膜破裂导致的脑脊液渗漏，如能进⾏有效的硬脊膜修补，可以不⽤长时间卧床（>24h）；早期下地活动（24h以内）对临床预后⽆显著影响。

2. 腰椎术后脑脊液漏早期拔除引流管是否有助于减少并发症的发⽣？
指南建议：⽬前证据提⽰，拔除引流管结合加压包扎与延迟拔除引流管，均可有效治疗脑脊液漏。

⼆者疗效及并发症⽅⾯⽆明确差异。

3. 如何处理上颈椎前路和后路⼿术脑脊液漏？
指南建议：绝对卧床，头⾼⾜低位。

经⼝前路上颈椎⼿术中，如术中发现脑脊液渗漏，不可放置前路内固定，⼀期改为后路固定；如术后发现渗漏，需尽快拆除前路的内固定，改为后路内固定。

术后患者⾯部朝上，使瘘⼝位于上⽅，以利于创⾯愈合；由于经⼝⼿术脑脊液渗漏伤⼝难以缝合，可放置硬脊膜修补材料。

术后即刻留置腰⼤池引流管，引流量200~300ml/d，引流⾄伤⼝愈合⽆脑脊液渗漏；经⼝前路脑脊液渗漏术后即需应⽤可通过⾎脑屏障的⼴谱抗菌药物，必要时可鞘内注射。

同时，术后常规维持⿐饲饮⾷7d，如脑脊液渗漏仍未愈合，需延长⾄确定渗漏愈合后⽅可拔除⿐饲管。

后路上颈椎⼿术脑脊液渗漏术后侧卧位。

术中若发现脑脊液渗漏应尽量缝合，缝合不全或⽆法缝合时，可考虑放置硬脊膜修补材料，严密缝合伤⼝。

术后即刻留置腰⼤池引流管，引流量200~300ml/d。

后路上颈椎⼿术发⽣脑脊液渗漏时，内固定⼀般不需要拆除。

拔除腰⼤池引流管标准：确定伤⼝⽆脑脊液渗漏。

4. 腰椎术后脑脊液漏是否需要⾏腰⼤池引流？
指南建议：腰椎术后发⽣脑脊液漏，在应⽤其它治疗⼿段⽆效的情况下，应⽤腰⼤池引流可以作为⼀种翻修⼿术的替代治疗⽅法。

5. 腰椎术后脑脊液漏是否需要采⽤“头低脚⾼”体位？
指南建议：腰椎术后脑脊液渗漏可以考虑采⽤“头低脚⾼”体位。

6. 如何处理脊柱侧弯矫形置钉过程的硬脊膜破裂及术后脑脊液漏？
（1）脊柱矫形术中因置钉造成硬脊膜破裂和（或）脑脊液渗漏，不伴有神经电⽣理信号改变的处理是否需要修补硬脊膜？是否需要更改钉道？
指南建议：不予修补硬脊膜，⾻蜡封堵原钉道，更换钉道后重新置⼊椎⼸根螺钉。

（2）脊柱矫形术中因置钉造成的硬脊膜破裂及脑脊液渗漏，伴有神经电⽣理信号改变如何处理？
指南建议：⽤⾻蜡封堵原钉道，观察30min左右⾄神经电⽣理信号恢复，可采取原钉道偏外的进钉点继续置钉。

（3）如何处理脊柱矫形术后脑脊液渗漏？
指南建议：如果术中明确存在脑脊液渗漏并修补成功，术后患者的体位应为头低脚⾼位（腰椎截⾻矫形脑脊液渗漏病例），维持⾄少24h；如果在住院期间并未出现脑脊液渗漏的征象，则术后进⾏常规康复处理。

如果术中修补失败，或虽然术中认为修补成功但术后出现脑脊液渗漏的症状和体征，则腰椎引流不超过5d，拔除引流后切⼝需要缝合及加压包扎。

如果引流失败，或出现脑脊液渗漏相关的瘘道，则按照术后脑脊液渗漏的处理原则进⾏处理。

7. 纤维蛋⽩胶封闭能否减少术后脑脊液漏的发⽣及程度？
指南建议：脊柱⼿术中使⽤纤维蛋⽩胶封闭可以减少脑脊液漏的发⽣率，减轻渗漏程度。

8. 硬脊膜破裂采⽤⼈⼯补⽚修补是否有效？
指南建议：硬脊膜破裂可以采⽤⼈⼯脊膜补⽚修补。

9. 采⽤⽪下筋膜或肌筋膜⽚覆盖处理脑脊液渗漏是否有效？
指南建议：使⽤⽪下筋膜或肌⾁的深筋膜⽚能够有效修复脊柱术后出现的脑脊液漏，但建议与其它措施配合使⽤。

⼩结
本⽂及指南所推荐的各项诊治措施，仅作为临床医⽣处理脑脊液渗漏的参考建议，并不代表处理术中硬脊膜破裂及术后脑脊液渗漏的“⾦标准”，更不是法律条⽂，所以不具备法律效⼒。

不反对临床医⽣根据患者的具体情况及治疗环境，采取其它的诊疗措施处理术中硬脊膜破裂及术后的脑脊液渗漏。

如果病情需要，实施循证临床诊疗指南以外的⼿段也是被接受和认可的。

同时，循证临床诊疗指南也不能作为否定某⼀治疗或操作的独⽴理由。