幽门螺杆菌治疗进展

幽门螺杆菌治疗进展

幽门螺杆菌（H.pylori）感染与胃癌的发生相关，治疗幽门螺杆菌感染可以减少胃癌的发生。目前根除幽门螺杆菌的疗程，我国推荐10或14 d，根除方案首选PPI含铋剂四联用药，抗生素包括阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、四环素、呋喃唑酮、甲硝唑等药物中任选2种，现在也有使用序贯疗法及伴同疗法治疗；近年来加用益生菌疗法也被看好，但菌种不同疗效不同。中药治疗幽门螺杆菌感染有一定前景，黄莲、黄芩、黄柏、大黄等都具有较好的抗菌活性，为H.pylori 感染的治疗开辟了一条新途径。幽门螺杆菌口服重组疫苗为我国防控幽门螺杆菌感染带来了希望。

标签：幽门螺杆菌；胃癌；治疗方案；益生菌；中药；疫苗

幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）是一种螺旋形、微厌氧的革兰阴性杆菌。1982年被澳大利亚医生Marshall和Warren发现并成功分离出来。1994年世界卫生组织（world health organization，WHO）基于2项流行病学调查及Correa提出的H.pylori在胃癌发生模式（正常胃黏膜-非萎缩性胃炎-萎缩性胃炎-肠化生-异型增生-胃癌）中的重要作用，首先将H.pylori认定为人类胃癌的第Ⅰ类致癌原[1]。在新修订的ICD-11β版的胃炎部分，根据病因学特点，H.pylori诱导的胃炎被列为一种特定的分类，在感染性胃炎下属的细菌性胃炎中，H.pylori 胃炎与肠球菌性胃炎、分枝杆菌性胃炎等并列，明确将H.pylori胃炎归为感染性疾病[2]。

幽门螺旋杆菌感染在世界不同地区的人群中均有感染，是成年人中广泛存在的一种慢性细菌感染，可以通过粪-口和口-口途径进行传播。总的流行病学趋势是：幽门螺旋杆菌感染率与年龄增长成正相关，男性略高于女性。我国20～40岁幽门螺杆菌感染率为45.4%～63.6%，70岁以上高达78.9%，存在地域差异，北方地区高于南方地区。在我国福建长乐进行的根除H.pylori预防胃癌干预研究中，提示根除H.pylori预防胃癌的最佳时机为胃癌前变化发生前，根除H.pylori 组胃癌发生率显著降低[3-4]。因此，检测H.pylori的感染和对H.pylori的根除治疗具有十分重要的临床意义。

1 幽门螺杆菌的检查方法

幽门螺杆菌检测方法包括侵入性和非侵入性两种。侵入性方法依靠胃镜下活检，包括快速尿素酶试验（RUT）、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色镜检、细菌培养、基因方法检测。非侵入性检测方法包括13C或14C尿素呼气试验（UBT）、粪便Hp抗原检测（HpSA）和血清Hp抗体检测等。

2 幽门螺杆菌感染的诊断

2.1 H.pylori感染的诊断符合下述四项之一者可判断为H.pylori现症感染：（1）胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养三项中任一项阳性；（2）13C或14C

UBT阳性；（3）粪便HpSA（经过临床验证的单克隆抗体法）阳性；（4）血清Hp抗体检测阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。

2.2 H.pylori感染根除治疗后的判断应在H.pylori根除治疗结束至少4周后进行，首选UBT复查。符合下述三项之一者可判断为H.pylori根除：（1）13C 或14C UBT阴性；（2）粪便HpSA阴性；（3）基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。

3 幽门螺杆菌治疗

3.1 根除幽门螺杆菌治疗的适应证到目前为止，我国共发布了四次关于幽门螺杆菌感染处理的共识意见，第四次全国幽门螺杆菌共识报告于2012年发表，其指出幽门螺杆菌根除适应证较第三次全国H.pylori共识会议增加了长期服用质子泵抑制剂的适应证，见表1。

表1 推荐根除幽门螺杆菌（Hp）适应证和推荐强度

Hp阳性疾病强烈推荐推荐

消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）√

胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤√

慢性胃炎伴消化不良症状√

慢性胃炎伴黏膜萎缩、糜烂√

早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除√

长期服用质子泵抑制剂√

胃癌家族史√

计划长期服用非甾体消炎药（包括低剂量阿司匹林）√

不明原因的缺铁性贫血√

特发性血小板减少性紫癜√

其他Hp相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎，增生性胃息肉、Menertier病）√

个人要求治疗√

3.2 幽门螺杆菌根除治疗方案共识推荐的根除H.Pylori方案不尽相同，

H.Pylori感染作为一种感染性疾病，理想的根除率应高于90%[5-6]。第四次关于幽门螺杆菌共识根除幽门螺杆菌推荐方案见表2。

表2 推荐的四联方案中抗菌药物的剂量和用法

方案抗菌药物1 抗菌药物2

1 阿莫西林1000 mg/次，

2 次/d 克拉霉素500 mg/次，2 次/d

2 阿莫西林1000 mg/次，2 次/d 左氧氟沙星500 mg/次，1 次/d或200 mg/次，2 次/d

3 阿莫西林1000 mg/次，2 次/d 呋喃唑酮100 mg/次，2 次/d

4a 四环素750 mg/次，2 次/d 甲硝唑400 mg/次，2 次/d或3 次/d

4b 四环素750 mg/次，2 次/d 呋喃唑酮100 mg/次，2 次/d

注：推荐的四联方案为：标准剂量PPI+标准剂量铋剂（均为2次/d，餐前半小时服）+2种抗菌药物（餐后即服）；标准剂量PPI：埃索美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg（Maastricht共识推荐20 mg）、奥美拉唑20 mg、兰索拉唑30 mg、泮托拉唑40 mg，2 次/d；标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾220 mg/次，2 次/d根据临床及实验室研究，国内及国际临床学者又推荐了序贯疗法（sequential therapy）即前

5 dPPI+阿莫西林，后 5 d PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10 d，伴同疗法（concomitant therapy）即同时服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑和左氧氟沙星三联疗法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）。除非有铋剂使用禁忌证，我国不推荐伴同疗法用于根除幽门螺杆菌感染。

我国第四次全国幽门螺杆菌共识报告指出：H.Pylori耐药流行率总趋势是耐药率与H.Pylori流行率呈正相关。据调查用于根除幽门螺杆菌的抗生素中，我国耐药率从高到低依次为甲硝唑（75.6%）、左氧氟沙星（30.0%～38.0%）及克拉霉素（27.6%）；而阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率较低，为1%～5%[7]；其他耐药率高的药物治疗失败后原则上不再重复应用[8]。

在H.Pylori耐药率不断升高的情况下，再次使含铋剂四联方案受到重视。一些国内研究显示，经典四联方案（铋剂+PPI+四环素+甲硝唑）10 d根除率为89.4%（ITT）和91.6%（PP），含铋剂的标准三联方案疗效较标准三联方案提高10%～14%[9-10]。PPI+阿莫西林+呋喃唑酮+铋剂疗程2周，较不加铋剂的对照组疗效提高15%～20%[11]。由于H.Pylori感染存在各地区耐药性的差异、不同个体及H.Pylori对抗生素的敏感性不同，故提出了个体化治疗，可能会成为将来根除幽门螺杆菌主要的治疗策略，体现精准治疗。目前铋剂四联疗法仍是我国根除H.Pylori最主要或唯一方案。在选择抗菌药物时应充分考虑当地药物的耐药特性，