曲马多在分娩镇痛中的应用

曲马多在分娩镇痛中的应用
作者：石瑞珊常靓郭文盈
来源：《中国实用医药》2014年第08期
【摘要】分娩镇痛是目前临床产科探讨的热门话题，其对产妇及新生儿的生命及身体健康所起到的作用是不言而喻的。

罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外麻醉是学者们普遍认为的比较安全、有效的方法，并取得了一定得研究进展，但其需要有一定水平的检测技术、设备和专职人员，用于基层还受各种条件的限制；曲马多一种新型中枢镇痛药，不抑制呼吸，低依赖性、治疗量不影响心血管功能，使用方便，近年来已在产科分娩镇痛中崭露头角。

本文主要从分娩疼痛机制及曲马多在分娩镇痛中应用现状进行综述，以期为曲马多应用于分娩镇痛临床研究提供帮助，使其广泛应用于基层临床。

【关键词】分娩镇痛；曲马多；研究进展；效果
分娩是特殊的生理过程，分娩疼痛是人生经历中最严重的疼痛之一，给产妇带来巨大的身心痛苦。

产程中强烈的产痛不仅使产妇焦虑、烦躁，而且可导致宫缩不协调、产程延长、胎儿宫内窘迫、母儿酸碱平衡失调。

随着社会文明程度的提高，减轻并消除产痛为社会各界所关注，硬膜外镇痛虽是公认比较安全、有效的方法，但需要有一定水平的监测技术、设备和专职人员，用于基层还受到各种条件的限制，因此寻求一种简便、安全、有效、可行性强的镇痛方法，为产妇创造一个安全无痛的分娩环境及减少不必要的剖宫产成为产科医师的工作的重中之重。

曲马多非吗啡类中枢镇痛药，其镇痛疗效与哌替啶相当，约为吗啡的1/10，能缓解各种原因引起的疼痛，不抑制呼吸，治疗量不影响心血管功能，低依赖性，且使用方便，近年来在临床上广泛应用，且备受关注，并在产科分娩镇痛中崭露头角。

1 分娩疼痛的机制[1]
产程中的疼痛具有普遍性，其疼痛强度因产妇精神心理因素及对疼痛的耐受力而略有差别。

子宫的规律性收缩引起子宫肌层缺血，导致钾离子、组织胺、5-羟色胺和缓激肽释放引起痛感；子宫下段及宫颈部扩张、延伸，刺激机械感受器，经过子宫的神经纤维传导，传入至T10～L1脊髓后角，并进一步上传至大脑中央后回；阴道和会阴的膨胀、牵拉以及子宫的持续性收缩，从体壁传至阴道神经，传入到S2～S4，继而上传至中央后回，从而产生痉挛性疼痛、刺痛及钝痛感。

2 曲马多药效及药代动力学特点
2. 1 药效学特点曲马多是一种新型强效中枢性镇痛药，其化学结构与可待因和吗啡相似，有两种对映异构体。

正旋体及其代谢产物是阿片类µ受体激动剂；正旋体还抑制5-羟色
胺（5-HT）再摄取，反旋体抑制去甲肾上腺素（NE）再摄取，两者分别通过α2受体和5-HT 受体激活了下行单胺能递质系统的脊髓疼痛抑制通路[2]，从而在脊髓水平抑制了疼痛的传导。

两种对映异构体的互补协同作用提高了镇痛效果[3]，而对呼吸系统和心血管系统的作用却互相拮抗，改善了此类药物抑制呼吸和心血管功能的不良作用。

大量临床研究显示，曲马多对呼吸及心血管基本无影响。

2. 2 药代动力学特点近几年研究显示，健康受试者单次口服100 mg曲马多，血浆药物浓度在96 min后达峰值，肌内注射45 min后达到峰值。

血浆药物浓度达峰值的时间因给药途径和药物剂型而不同。

有研究证实该药虽能通过胎盘屏障（母血与脐血中浓度相等），但胎肾、肝、脑组织中浓度甚低，药物对胎儿及新生儿均无不良影响，对胎儿是安全的。

泌乳妇女约有0.1%的剂量进入乳汁，此数量不大可能对婴儿产生影响。

曲马多的镇痛作用时间可维持3～6 h，有效作用时间为服药后1～4 h。

而消除半衰期为6.3 h，口服大约90%通过肾脏排泄， 10%通过粪便排出。

3 在分娩镇痛中的应用
随着社会的进步，产痛给母婴带来不良影响倍受重视。

因此，药物的选择、可行有效的方法、尽量减少对胎婴儿及产程的影响亦倍受关注。

曲马多用于分娩镇痛，对母婴呼吸及子宫的收缩无抑制作用，在产程各时期使用曲马多对胎儿都是安全的。

姜丽华等研究发现，产程中对产妇肌内注射100 mg曲马多，其镇痛起效快，有效率为80.5%，对产妇、胎儿及新生儿呼吸及循环系统无不良影响，不明显延长产程，是理想的分娩镇痛。

据研究显示，曲马多组加速产程及镇痛效果与对照组比较差异有统计学意义（P0.05）；经产妇组第一产程曲马多组比对照组平均缩短2.5 h，其他项与初产妇组相同。

在活跃期应用曲马多肌注，既能加速产程又能减轻产妇的分娩疼痛，且对新生为呼吸无影响。

以上研究均证实，曲马多可安全有效地运用于分娩镇痛。

目前，曲马多应用于分娩镇痛国内缺乏大样本前瞻性临床资料，有待于进一步研究，以确定何时开始干预，在达到满意镇痛的同时，使对产妇的影响，产程进展，尤其是对生产方式和器械助产需求程度影响最小。

曲马多作为新型中枢性镇痛药，以其镇痛效果好，但无呼吸、心血管抑制，使用方便，药价低廉，可行性强等独特特点，将无疑促进基层医院分娩镇痛技术的发展，降低剖宫产率。

参考文献
[1] 应诗达.产痛的神经传导和产痛产生的生理基础.中国实用妇科与产科杂志， 2000，16（2）：81-82.
[2] Hummel T. Arch Pharmacol， 1991，344（Suppll）：R9l.
[3] Lee C R， McTavish D， Sorkin E M. Tramadol.Drugs， 1993，46（2）： 313.。