儿科7--呼吸系统疾病

• 2、血气分析：反映气体交换和血液的酸碱失衡状 态，为诊断和治疗提供依据。 • 当PaO2﹤50mmHg(6.67kPa), PaCO2﹥50mmHg (6.6kPa), SaO2﹤85% 时为 呼吸衰竭。 • 3、肺脏影象学： • 4、纤维支气管镜检查：可在直视下活检或刷检， 也可行支气管肺泡灌洗，了解肺泡灌洗液中细胞 成分、形态和生物学特征，分析各种细胞因子和 炎症介质。
预防
• • • • 主要加强体育锻炼以增强抵抗力； 提倡母乳喂养； 防治佝偻病及营养不良； 避免去人多拥挤的公共场所。
肺炎 pneumonia
• 肺炎是儿科的一种常见疾病。 • 小儿肺炎是我国住院小儿死亡的第一位原 因是卫生部四病防治之一。 • 是指不同病原体或其他因素（吸入羊水、 油类或过敏反应）等引起的肺部炎症。主 要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困 难和肺部固定中、细湿罗音。重症可累及 循环、神经和消化系统而出现相应的临床 症状，如中毒性脑病和中毒性肠麻痹。
• （五）临床表现典型与否分类； • 1、典型性肺炎；肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、 肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺 炎。 • 2、非典型性肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌、 病毒性肺炎等。 • 02年冬季和03年春季我国发生一种传染性非典型 性肺炎(infectious atypical pneumonia),WHO命名 为严重急性呼吸道综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)，初步认定为新型 冠状病毒引起。以肺间质病变为主，传染性强， 病死率高。儿童患者较成人轻，病死率较低。
一、分类 classifing
• • • • • ㈠病理分类：按病理累及的部位分为： ①支气管肺炎 最多见 ②大叶性肺炎 ③间质性肺炎 ㈡病因分类 ①病毒性肺炎：国外RSV占首位，我国曾ADV为 主，现在RSV占首位。 • ②细菌性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、 肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、军团菌等。
• ㈢急性阑尾炎：伴有腹痛时需与本病鉴别。 本病腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹 为主，呈持续性，有固定压痛点，反跳痛 和腹肌紧张、腰大肌实验阳性等体征，白 细胞及中性粒细胞增高。
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(四）过敏性鼻炎 一些学龄前或学龄儿童流涕、喷嚏 持续时间较长，超过2周或反复发作 全身症状较轻 鼻拭子涂片嗜酸性粒细胞增多
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2、咽-结合膜热（pharyngo-conjuntival fever） ① 腺病毒3 7型引起; ②特征：发热、咽炎、结合膜炎。 ③好发于春夏季，散发或小流行。 ④临床表现为高热、咽痛、眼部刺痛，有时伴有 消化道症状。 • ⑤体检发现咽部充血、可见白色点块状分泌物， 周边无红晕，易于剥离；一侧或双侧滤泡性眼结 合膜炎，可伴有结合膜出血；颈部、耳后淋巴结 肿大，病程1-2W。
• 在排除上述疾病后，尚应对上呼吸道感染 的病因进行鉴别；病毒性或细菌性感染， 以便指导治疗。
㈠一般治疗
• 休息、多饮水、补充大量维生素C，保持良好的 周围环境；注意呼吸道隔离；预防并发症等。
㈡抗感染治疗：
• 1、抗病毒：大多数上感由病毒引起 • 病毒唑：广谱，10-15mg/kg/d.，口服或静 脉点滴，或2-5mg q2h含服，每日6次，用 3~5D。 • 流感者口服磷酸奥司他韦 • 合并结膜炎——0.1%阿昔洛韦滴眼液
2、下呼吸道:lower respiratory tract
• ①气管、支气管： • 1）狭小、软骨软、血管多;黏膜分泌不足、气道 干燥；纤毛运动较 差，不能有效地清除微生物。 • 2）易右支气管异物：右支气管短粗、为气管直 接延伸，左支气管细长，由气管侧方伸出。 • 3）毛细支气管平滑肌5月前薄而少，3岁后才明 显发育，故呼吸道梗阻主要是粘膜肿胀和分泌物 堵塞引起。
• ③支原体肺炎：肺炎支原体所致。 • ④衣原体肺炎：沙眼衣原体（CT）、肺炎衣原体 （CP）和鹦鹉热衣原体引起，其中CT多见。 • ⑤真菌性肺炎：白色念珠菌、肺曲菌、组织胞浆 菌、毛霉菌、球孢子菌等引起的肺炎。多见于免 疫缺陷病和长期使用抗生素者。 • ⑥原虫性肺炎：卡氏肺囊虫肺炎，免疫缺陷病人 为易感者。 • ⑦非感染性肺炎：吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎 （过敏性肺炎）、坠积性肺炎。
㈠解剖特点
• 1、上呼吸道：upper respiratory tract comprises the ears,nose,throat,tonsils,pharynx,sinuses . • ①鼻：鼻腔相对狭窄，位置较低，婴幼儿 鼻黏膜柔软、血管丰富-感染时黏膜肿胀， 容易堵塞—呼吸困难或张口呼吸。
• ③肺： • 间质发育旺盛、肺泡数量少且面积小，含 血丰富含气少，易于感染。 • 感染时容易导致粘液阻塞，引起间质性肺 炎、肺气肿和肺不张。
• 3、胸廓与纵隔 • ①胸腔较小、肺相对较大、呼吸肌发育差 →肺不能充分扩张，通气和换气，容易缺 氧、二氧化碳储留而青紫。 • ②纵隔组织相对较大、松软、富于弹性→ 胸腔积液或气胸时易纵隔移位。
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②吸气喘鸣和呼气喘鸣: （inspiratory wheeze and expiratory wheeze)： 1)吸气喘鸣伴吸气延长是上呼吸道梗阻的表现。 2)呼气喘鸣伴呼气延长是下呼吸道梗阻的表现。 ③肺部听诊：哮鸣音常于呼气相明显，提示细小 支气管梗阻。不固定的 中、粗湿罗音常来自小支 气管的分泌物。吸气相，特别是深吸气末听到固 定不变的细湿罗音提示肺泡内有分泌物，常见肺 泡炎。
㈢呼吸道免疫特点
• 特异性、非特异性免疫功能均差。 • 咳嗽反射和呼吸道收缩功能差，纤毛运动 功能差：难以有效地清除尘埃和异物颗粒。 • 婴幼儿SIgA、IgA、IgG及IgG的亚类含量均 低，而且肺泡巨嗜细胞功能不足，乳铁蛋 白、溶菌酶、干扰素、补体等数量、活性 不足。
（四）检查方法
• 1、体格检查 • ①望诊 • 1）呼吸频率改变：呼吸困难的第一征象为呼吸频 率增快，年龄越小越明显。呼吸频率减慢或节律 不规则也是危险征象。 • 2）发绀：肢端发绀为末梢性发绀，舌、黏膜发绀 为中心性发绀。中心性发绀较末梢性发绀发生晚， 但更有意义。 • 3）吸气时胸廓软组织凹陷：上呼吸道梗阻或严重 肺实变时，胸骨上下、锁骨上窝及肋间软组织凹 陷，称“三凹征”。
• ④咽部：咽和腭扁桃体，前者6月已发育， 后者1岁末才渐增大，4-10岁达高峰，1415岁渐退化，故扁桃体炎常见年长儿，婴 幼儿少见。 • 咽扁桃体又称腺样体，6个月已经发育，位
于鼻咽顶部和后壁交界处，严重腺样体肥 大是小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重 要原因。
• ⑤喉：喉漏斗状，喉腔狭窄，声门裂狭窄 ，软骨柔软，黏膜柔嫩富有血管及淋巴组 织，轻微炎症即可引起声音嘶哑和呼吸困 难。
三、并发症：complications：
• 婴幼儿多见。 • 中耳炎、咽后壁脓肿、鼻窦炎、颈淋巴结 炎、喉炎、气管炎、支气管肺炎、心肌炎 等。 • 年长儿若患链球菌性上感可以引起急性肾 炎、风湿热等。
四、实验室检查：
• 病毒感染：血WBC正常或偏低；中性粒细胞减少， 淋巴细胞计数相对增高，病毒分离和血清学检查 可明确病原，近年来免疫荧光、免疫酶和分子生 物技术可作出早期诊断。 • 细菌感染：血WBC可以增高，N为主，咽试子培 养可以有致病菌生长； • 链球菌感染：ASO可以升高。
• ②鼻窦：鼻腔与鼻窦黏膜相连，鼻窦口相 对较大，故急性鼻炎常累及鼻窦，易患鼻 窦炎。 • 1)上颌窦和筛窦:新生儿极小，2岁以后迅速 增大，12岁才充分发育。 • 2)额窦:2-3岁开始出现，12-13岁才发育。 • 3)蝶窦:3岁时才与鼻腔相通，6岁时很快增 大。
• ③鼻泪管和咽鼓管： • 1)咽鼓管: 较宽、直、短、水平位，鼻咽炎时易 致中耳炎； • 2)鼻泪管: 婴幼儿短，开口接近内眦部，而且瓣膜 发育不全，故鼻腔感染常易结膜炎。。
㈡生理特点
• 1、呼吸频率与节律：快而不齐。年龄越小，频率 越快。新生儿40-44次/分，~1岁30次/分，~3岁24 次/分，~7岁22次分，~14岁20次/分，~18岁 16~18次/分。婴儿期呼吸中枢调节能力差，易出 现节律不整。 • 2、呼吸类型：年长儿→胸腹式； • 婴幼儿 →腹膈似。 • 3、呼吸功能的特点：小儿各项呼吸功能的储备能 力均较差，缺氧时代偿能力也不足，因此，疾病 时易呼吸功能不全。
第二节急性上呼吸道感染
Acute upper respiratory infection AURI
• 一、病因：aetiology： • （一）病原 • 1.病毒：90%：RSV、流感V（FluV)、副流感 V(para FluV)、腺V(adv)、鼻V、柯萨奇V、埃可V、 冠状V、单纯疱疹V、EBV、EBV等。 • 2.细菌：V感染后可以继发细菌感染。溶链最常见， 肺炎球菌、流感嗜血杆菌等次之。 • 3.肺炎支原体：
呼吸系统疾病 Disorders of the respiratory system
发
病
率
门诊患儿:急性呼吸道感染最常见，占60%以
住院患儿:上、下呼吸道感染占60％以上
死 亡 率
全球<5岁儿童死于下感1500万，其中400万 死于急性下感（肺炎） 我国每年30万<5岁儿童死于肺炎（婴儿多）， 肺炎是儿童疾病死亡的首位原因。
• 2、体征：咽充血、扁桃体肿大、颌下淋巴 结肿大、触痛，呼吸音正常，肠病毒感染 可以见不同形态的皮疹。 • 病程：3~4D，如体温持续不退或病情加重， 感染可能侵犯其他部位。
• （二）两种特殊类型上感 two special types • 1、泡疹性咽峡炎（herpangina）： • ① 柯萨奇A病毒引起， • ②好发于夏秋季; • ③急性高热、咽痛、咽部充血、咽部（咽腭弓、 悬雍垂、软腭）有2-4mm大小疱疹，周围有红晕， 1-2天后疱疹破馈后形成小溃疡，疱疹也可发生口 腔的其它部位，病程1W左右。
五、诊断与鉴别诊断：
diagnosis and differential diagnosis
• ㈠流行性感冒：由流感病毒、副流感病毒引起。 有明显流行病史，局部症状较轻，全身症状较重。 常有高热、头痛、四肢肌肉酸痛等，病程较长。 • ㈡急性传染病早期：上感常为各种传染病的前驱 症状。如麻疹、流脑、脊髓灰质炎、百日咳、猩 红热等，应结合流行病史、临床表现和实验室资 料等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。
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㈢病程分类： ①急性肺炎（﹤1M） ②迁延性肺炎（1-3M） ③慢性肺炎（﹥3M） ㈣病情分类： ①轻症肺炎：除呼吸系统外，其他系统仅轻微受 累，无全身中毒症状； • ②重症肺炎：除呼吸系统外，其他系统也受累， 出现其他系统表现，全身中毒症状明显，发生生 命体征危险，甚至发生生命体征危象。
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（二）易感因素： 营养不良 佝偻病 锌或铁缺乏 气候改变和环境不良 护理不当
二、临床表现：clinical features
• ㈠一般பைடு நூலகம்型： • 1、症状： • ①局部症状：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不 适和咽痛等，多于3-4天内自然痊愈。
• ②全身症状： • 发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。 • 部分患儿食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道 症状。腹痛多为脐周阵发性疼痛，无压痛，可能 为肠痉挛所致；如腹痛持续存在，多为并发急性 肠系膜淋巴结炎。 • 婴幼儿起病急，全身中毒症状重，局部症状轻。 年长儿局部症状为主，全身症状较轻。
• 2、抗生素：病情重、继发感染或有并发症用。 • 细菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染继发 细菌感染者可选用抗生素治疗。 • 若证实为链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病 史者，青霉素疗程应为10-14日。
(三）对症处理
• 退热、止惊。 • 1、发热可口服对乙酰氨基酚或布洛芬，亦 可用冷敷、温湿敷或酒精浴降温。 • 2、高热惊厥者可予镇静、止惊等处理。 • 3、咽痛可服咽喉片。 • 4、中成药亦有良好的效果。