脑梗死的护理常规

脑梗死护理常规
一、脑梗死定义
又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死或软化，继而出现相应神经功能缺损。

二、护理关键点
（一）躯体移动障碍（二）吞咽困难（三）交流障碍（四）脑疝（五）颅内压增高（六）消化道出血（七）肺部感染
（八）压力性损伤（九）尿路感染（十）下肢深静脉血栓形成
三、护理措施
（一）、病情观察
1、评估瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化及GCS评分。

（1）意识状态：通过呼叫患者、疼痛刺激、咳嗽、角膜反射判断患者意识情况如清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等意识障碍程度。

注意有无意识障碍加深、头痛、烦躁不安、大汗、喷射样呕吐、双侧瞳孔不等大等颅内压升高的表现。

（2）瞳孔：瞳孔是否正大等圆、有无光反射。

（3）血压：急性缺血性脑卒中患者的高血压调节应遵循个体化、慎重、适度的原则，在发病24小时内为改善缺血脑组织的灌注，维持较高的血压是非常重要的，一般将血压控制在收缩压≤185mmhg，或舒张压≤110mmhg，及时与医生沟通，设置血压的关注范围。

（4）脑梗死急性期高血糖较常见，当血糖超过14mmol/l或低于4mmoL/L时应通知医生。

（5）对于突然发热，体温持续上升，达39-40℃，且抗生素治疗无效，应警惕中枢性发热。

注意关注患者体温变化，有无抽搐出现。

（6）有无心律失常，特别是致命性心律失常。

（7）关注有无突发意识障碍，烦躁不安、大汗、喷射样呕吐、双侧瞳孔不等大等颅内压增高现象。

2、观察肢体瘫痪情况：瘫痪的时间、部位、程度及肌力情况。

3、观察有无咳嗽、咳痰、发热症状，呼吸困难，氧饱和度，面色、呼吸频率、节律及呼吸音变化，及早发现肺部感染及呼吸衰竭。

4、脑梗死患者易发生上消化道出血（常见呕血、柏油样便）加之使用大量抗凝抗聚治疗，应观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量、次数；观察皮肤及口腔、牙龈粘膜有无出血情况。

5、评估有无卒中高危因素如高血压、糖尿病、高血脂、短暂性脑缺血（TIA）反复发作、吸烟、饮酒史、心脏疾病、肥胖、久坐生活方式、已有的脑梗死病史、高同型半胱氨酸血症及代谢综合征等。

6、有房颤病史者，应每日交接班观察患者足背动脉波动情况及皮肤温度，警惕下肢(尤其是偏瘫侧肢体）静脉血管闭塞。

7、了解辅助检查结果及实验室检查如头颅CT、MRI、DSA、TCD、颈动脉、下肢静脉彩超、凝血功能等。

8、评估吞咽语言功能，了解饮水试验结果。

（二）、症状护理
1、偏瘫肢体的护理
（1）瘫痪肢体保持功能体位，以减少关节脱位及足下垂。

（2）禁止拖拉患侧肢体。

（3）当病情稳定后指导患者进行偏瘫肢体的主动、被动康复训练。

（4）给予气压治疗，清醒患者指导踝泵运动，每次3组，每组50次，预防下肢深静脉血栓的发生。

2、失语的护理
（1）采用提示板进行书写，护士将具体的词句写在提示板上进行询问，满足患者需要。

（2）利用表情-手势-语言相结合方法进行交流，或使用具体实物交流。

（3）对感觉性失语的患者要注意观察其表情、动作，摸索规律，满足其需要。

（三）、用药护理
1、静脉溶栓护理：重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓治疗护理 24小时内不用抗凝、抗血小板药，避免放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。

患者出现
严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，报告医生，紧急
进行头颅CT检查，排除脑出血。

2、使用抗凝及抗聚药物严格把握剂量、服药时间，密切观察意识和血压变化，观察有无皮肤粘膜、牙龈及消化道出血倾向（胃内容物及大便颜色）。

3、颅内压增高或血压升高者遵医嘱及时准确给予脱水降颅压或降压药，并记录出入量、监测肾功电解质及输液部位静脉情况。

4、应用降脂、稳定斑块药物，定期监测血脂及肝肾功能及消化道症状。

5、备急救药物在床旁。

（四、）一般护理
1.按危重症一般护理常规执行
2.心理护理：安慰体贴病人，消除紧张、恐惧心理，树立战胜疾病的信心。

四、潜在并发症
（一）脑疝：患者脑组织缺血、缺氧面积逐渐增大，可出现瞳孔不等大、剧烈头痛、喷射性呕吐等颅内压增高的表现，所以要至少每2h观察患者意识、瞳孔变化，及时准确遵医嘱给予脱水降颅压治疗。

（二）肺部感染：按时给予患者翻身拍背，指导患者进行有效咳嗽和排痰。

（三）心脏损害：脑梗死后患者中枢神经系统的完整性被破坏，可导致自主神经活动下降，引起心肌损害，患者可出现心率增快、胸痛、心悸、胸憋、气短等症状，因此要及时给予低流量吸氧，卧床休息，心电监护注意观察患者的心率的快慢及节律的变化，尤其注意房颤波形，静点液体时速度不宜过快，以免诱发心衰。

（四）应激性溃疡：脑梗死患者由于肢体偏瘫，长期卧床，易出现胃肠道功能紊乱，胃肠蠕动减慢，消化不良甚至出血，要嘱患者进食清淡易消化的食物，忌食辛辣等刺激性强的食物，多饮水，多食粗纤维丰富的食物，定时做下腹部环形按摩，以促进肠蠕动。

（五）泌尿系统感染：脑梗死的患者由于中枢神经系统受损，易出现尿失禁或尿潴留，意识清楚的患者要注意倾听患者主诉，询问有无尿频、尿急、尿痛等症状，留置尿管的患者要注意保持会阴部清洁、干燥。

嘱患者多饮水。

排便后及时清洗会阴部。

（六）皮肤完整性受损：按时给予患者翻身，翻身时注意避免拖拉，减少皮肤摩擦力，嘱患者穿柔软、宽松、无松紧带的衣服，保持床单位清洁、干燥、平整，必要时给予气垫床及皮肤减压贴保护皮肤，患者排便后，及时清理，保持会阴部皮肤清洁，干燥。

（七）深静脉血栓形成：长期卧床患者，血流缓慢，易发生静脉血栓，特别是下肢静脉血栓，一旦形成血栓，肢体会出现肿胀、剧烈疼痛，栓子一旦脱落，易引起肺栓塞，因此，卧床的患者要进行肢体主动及被动运动，给予气压泵治疗仪，以促进肢体的血液循环，防止血栓形成。

（八）癫痫
五、健康指导
（一）、控制盐的摄入量，每日不超过6g（一矿泉水瓶盖），多食含粗纤维食物（红薯、菠菜、芹菜），保证大便通畅，有吞咽障碍、呛咳的患者给予糊状流质或半流质，要小口慢食，必要时给予鼻饲。

（二）、防误吸，床头抬高，侧卧位。

（三）、正确摆放良肢位，被动关节运动，康复训练循序渐进、持之以恒。

（四）、安全防范指导：如防坠床/跌倒、各类管道管理、约束具的使用。

（五）、常用药物作用及不良反应：如抗凝药、降纤药、抗血小板聚集药、降压药、降糖药、降脂药等。

按医嘱用药，不要擅自停药或改药。

（六)、出现头昏、头痛、视物模糊、言语障碍、肢体麻木、无力等症状，及时就诊。