前交叉韧带重建术中是否保留韧带残端对胫骨骨道扩大的影响

中国骨与关节损伤杂志2020年12月第35卷第12期Chin J Bone Joint丨njury, Dec. 2020. Vol. 35, NO. 12•1307.
•临床论著•前交叉韧带重建术中是否保留韧带残端
对胫骨骨道扩大的影响
姬广伟\许洪涛\滕学仁2,钟锐鑫\黄浩然戴世友2
1.山东大学齐鲁医院（青岛）骨科，山东青岛266000;
2.青岛市市立医院骨关节与运动医学科；
3.青岛市即墨区人民医院骨科；
4.青岛市城阳人民医院骨科
摘要：目的比较前交叉韧带重建术中保留韧带残端与不保留韧带残端对术后胫骨骨道扩大与膝关节功能的影响…方 法纳入自2017-08—2018-09诊治的56例前交叉韧带断裂，行关节镜下前交叉初带重建术，其中29例保留韧带残端(保留残端组），27例不保留韧带残端（不保留残端组）。

结果56例完成随访，随访时间平均9.2(6~12)个月。

保留残端组术后3个月、6个月X线片上胫骨骨道直径差值小于不保留残端组，差异有统计学意义（P <0.05)。

术后6个月C T显示保留残端组5例胫骨骨道扩大，不保留残端组13例胫骨骨道扩大；不保留残端组胫骨骨道扩大比例高于保留残端组，差异有统计学意义（P<〇.〇5)。

保留残端组与不保留残端组术后3个月、6个月膝关节功能Lysholm评分与IKDC if 分差异无统计学意义（P>〇.〇5),:结论关节镜下前交叉钿带重建术中保留韧带残端可以减轻胫骨骨道扩大程度，进而更有利于前交叉韧带重建失败的翻修手术，可能对术后远期膝关节功能产生积极影响..，
关键词：前交叉韧带断裂；关节镜；韧带重建；保留韧带残端；胫骨骨道扩大
中图分类号：K686.5 文献标志码：B文章编号：1672-9935(2020) 12-1307-03
随着运动损伤的增多，前交叉韧带损伤发病率逐 年提高，同时越来越多的学者也开始注意到前交叉韧 带重建后骨道扩大这一现象' 骨道的变化会增加前 交叉韧带重建术后的翻修难度，并且会影响移植物解 剖学位置及方向，影响韧带功能。

目前越来越多学 者认为保留前交叉韧带残端可以加速骨与肌腱的早
期愈合,早期改善膝关节功能41。

本研究旨在研究前交叉韧带重建术中保留韧带残端与否对胫骨骨道扩大及膝关节功能恢复的影响，报道如下。

1资料与方法
l.l 一般资料纳入标准：①单侧前交叉韧带断裂；
②术前MRI证实轫带残端存在，且韧带断裂处为股骨端，胫骨端完整;③无其他韧带损伤；④无膝关节手 术史；⑤研究已取得医院伦理委员会批准，患者签署 知情同意书。

排除标准：①双侧前交叉韧带断裂;②MRI证实韧带为胫骨端断裂，无残端保留•，③后交叉 韧带损伤或HI度以内侧副韧带损伤。

纳入自2017- 08—2018-09诊治的56例前交叉韧带断裂，行关节 镜下前交叉韧带重建术，移植物均选取自体半腱肌腱、股薄肌腱，其中29例保留韧带残端(保留残端组），27例不保留韧带残端（不保留残端组）。

保留残端组29例，男23例，女6例，年龄（32.4±
9.8)岁；左侧14例，右侧15例；受伤至手术时间为
(10.5±12.7)d;术前的膝关节功能Lysholm评分为
通讯作者：戴世友，E-mail:********************
doi ： 10.7531/j.issn. 1672-9935.2020.12.027(47.9±4.7)分，IKDC评分为（43.9±4.8)分。

不保留残端 组27例，男21例，女6例，年龄（35.8±9.3)岁；左侧 16例，右侧11例；受伤至手术时间（15.5±14.9)d;术 前膝关节功能Lysholm评分为（50.7±6.4)分，丨KDC评 分为（44.0±4.8)分。

2组性别（X2=0.020，P=0.573)、年龄 (f =0.763，P=0.457)、受伤侧别（x2=〇.678，P=0.290)、受伤至手术时间U =0.521，P =0.653)、术前Lysholm 评分（f =1.867，P=0.067)、术前 IKDC 评分（t =0.084, P=0.933)比较差异无统计学意义（P>0.05)。

1.2手术方法硬膜外麻醉，仰卧于手术台上，患肢 绑气囊止血带，关节镜下取常规前内和前外侧人路，置人镜头进行膝关节探查，明确是否合并关节内其他损伤，观察并证实前交叉靭带残端存在，残端直径无明显缩小，韧带断裂位置为股骨端。

保留残端组修理胫骨残端纤维及滑膜，使胫骨端残端保持平整，尽可 能保留残端的长度与直径，原则上残端长度需要超过0.5 mm。

不保留残端组在关节镜下清除残端。

于同侧 肢体的胫骨结节内侧丨cm处切开皮肤，显露鹅足，取 出股薄肌腱及半腱肌腱，编织肌腱。

制备胫骨骨道：置 人前交叉籾带胫骨定位器，定位器的尖端置于前交叉韧带胫骨止点稍偏后侧，按照编织肌腱直径选择钻头，钻取胫骨骨道，常规选取8 mm空心钻。

制备股骨 骨道：屈膝90°,定位器定位股骨足印区（右膝10〜11点位，左膝丨~2点位），空心钻头钻取股骨骨道。

肌腱 固定：将编织好的移植物置人重建骨道，拉紧后反复活动膝关节，明确移植物无卡压且等长性良好，然后
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腔骨端采用Intrafixlntrafix螺钉固定，而股骨端米用
Endobutton带袢钢板固定（施乐辉公司）。

1.3 术后影像学与膝关节功能评估术后1周、3个
月、6个月摄非负重位膝关节正侧位X线片，术后1
周、6个月进行CT检查，在医学影像处理软件校正放
大倍数基础上使用系统内置数字标尺测量胫骨骨道
的直径。

测量术后1周、3个月、6个月X线片垂直胫
骨骨道轴线的骨道最宽处距离，测量3次正侧位最宽
处直径，获得6次结果的平均值为最终胫骨骨道直
径。

测量术后1周、6个月CT冠状位及矢状位关节面
2 cm处最宽处胫骨骨道直径。

以术后1周胫骨骨道
直径为参考值，比较术后3个月、6个月与术后1周
的差值，观察胫骨骨道随时间变化的趋势。

根据文献
标准将绝对值>2 mm或百分比>30%定义为骨道扩
大[5〜。

术后3个月、6个月进行膝关节Lysholm评分
及IKDC评分，比较2组膝关节功能评分差异。

1.4统计学方法数据采用SPSS 2
2.0进行统计学
分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差)
表示，组内数据比较采用配对f检验，组间比较采用
两独立样本f检验。

计数资料比较采用X2检验，以
P<0.05为差异有统计学意义。

2结果
56例完成随访，随访时间平均9.2(6~12)个月。

术后X线片显示胫骨骨道随着时间推移而增大，与
不保留残端组相比，保留残端组胫骨骨道扩大程度较
小；保留残端组术后3个月胫骨骨道直径与术后1周
胫骨骨道直径差值为（0.79±0.17)mm，不保留残端组
差值为（1.27±0.50)mm,差异有统计学意义（t=4.947,
P<0.05);保留残端组术后6个月胫骨骨道直径与术
后1周胫骨骨道直径差值为（1.52±0.40)mm，不保
留残W组差值为（2.06±0.45 )mm,差异有统计学意乂
(f=4.751，P<0.05)。

术后6个月CT测量结果显示保
留残端组5例胫骨骨道明显扩大（图1、2),不保留残
端组丨3例胫骨骨道明显扩大；不保留残端组胫骨骨
道扩大比例明显高于保留残端组，差异有统计学意义
(X2=6.124,P<0.05)D保留残端组与不保留残端组术
后3个月、6个月膝关节功能Lysholm评分与IKDC
评分差异无统计学意义（P>0.05)。

见表1。

表1前交叉韧带重建保留残端组与不保留残端组术后膝关
节功能Lysholni评分、IK D C评分比较U±5，分）
组别n
Lysholm评分IKDC评分
术后3个月术后6个月术后3个月术后6个月
保留残端组2976.2±6.984.5±7.677.4±6.383.5±5.5不保留残端组2775.4±7.284.2±6.976.8±7.182.8±7.4，值0.5700.3500.6500.770 P值0.6020.9800.5240.441图1前交叉韧带断裂术前M R I片与保留韧带残端重建术后X线片
图2术后6周C T片（右）测量胫骨骨道直径较术后1周（左）扩大
3讨论
随着关节镜下前交叉韧带重建手术增加，越来越 多的临床医师注意到术后骨道增大这一情况。

Her- sekli等[7]研究发现，82.3%取自体胴绳肌重建前交叉韧带的患者在2年后胫骨骨道直径扩大了 2.8 mm，76.9%移植物来源于自体骨-髌腱-骨的患者在2年 后骨道直径扩大了 2.3 mm。

许多研究显示，骨道的程 度在术后6个月内最明显夂' 目前关于前交叉韧带 重建后骨道扩大的机制和病因尚不完全清楚，许多学 者认为骨道的扩大是多种因素介导所致，包括生物因 素和机械因素间复杂的作用，如免疫炎性反应、骨道 位置、固定物类型、移植物微运动、术后康复锻炼。

研 究发现，Intrafix螺钉通过挤压重建前交叉韧带和骨道壁来固定肌腱，必然会导致骨道扩大w。

尽管部分 研究显示扩大的骨道不会影响患者术后临床效果，但 仍有一些研究发现并证明骨道扩大患者往往出现更差的临床随访结果™。

此外，骨道的扩大会增加前交 叉靭带重建术后翻修手术的难度，影响移植物的定位 及固定w。

目前，许多临床医师认识到前交叉钿带重建术中保留残端的价值，文献报道保留靭带残端可以 减轻术后胫骨骨道扩大程度1:611。

关节镜下前交叉籾带重建术后导致骨道扩大
的
中国骨与关节损伤杂志2020 年12 月第35 卷第12 期Chin J Bone Joint Injury, Dec. 2020, V ol. 35, NO. 12•1309-
机械因素主要是由于骨道面积大于移植物的直径，使 移植物与骨道之间存在间隙，移植物会在骨道间多方 向微动，使骨道壁承受来自多方向压力，被称为“雨刷 效应”[5]。

生物因素主要是由于初带重建后会引起移植物周围细胞因子发生变化，这些细胞因子如[L-i、IL-6和TNF-a可抑制骨的形成，介导破骨细胞活性增加而引起骨道的溶解和扩大1U2]。

Darabos等131发现 骨道的扩大与炎性细胞因子密切相关，把抗炎性因子 介质加入重建韧带的关节腔后含有抗炎性因子组术后骨道扩大明显减少。

前交叉韧带残端可以早期封闭 胫骨骨道的关节人口，减少炎性介质进入，减轻由生 物因素引起的骨道扩大。

同时前交叉韧带残端中富含 丰富的血管，早期为移植物提供血运，加速移植物与 骨道的愈合，减少术后微动，减少重建后机械因素导致的骨道扩大。

Gohil等|13)通过术后MRI评估移植物 血运发现，越多的前交叉韧带残端保留在MK丨中越 表现出更早的高信号，表面移植物血运重建发生的时 间更早。

因此，关节镜下前交叉韧带重建术中保留残 端可以通过调节机械及生物因素减少术后骨道扩大。

鉴于Intrafk螺钉挤压移植物和骨道，术中钻取骨道 时钻头的微动及产生炎性反应都会导致骨道直径大于钻头的直径w，因此本研究采用术后1周测量的胫 骨骨道直径作为骨道最初宽度而不是空心钻直径，排 除因术中空心钻直径而产生不同骨道大小的影响。

本 研究结果发现，胫骨骨道随着时间推移而增大，与不 保留残端组相比，保留残端组胫骨骨道扩大程度较小；但保留残端组与不保留残端组术后3个月、6个 月膝关节功能Lysholm评分与IKDC评分差异无统计 学意义（P>0.05)。

洪雷等1141也认为是否保留韧带残端不会影响膝关节活动度及功能。

值得注意的是，有 研究发现前交叉韧带残端含有机械感受器，保留韧带 残端更有利于患者术后本体感觉恢复[15_161;同时残端 中含有营养血管，有利于移植物早期血运重建，获得 更好的术后效果。

本研究中保留残端组与不保留残端 组术后6个月内膝关节功能评分无明显差别，考虑原 因为随访时间较短，此时处于重建韧带功能恢复期，保留韧带残端可能影响膝关节远期功能。

综上所述，关节镜下前交叉韧带重建术中保留韧 带残端可以减轻胫骨骨道扩大程度，进而更有利于前 交叉韧带重建失败的翻修手术，可能对术后远期膝关 节功能产生积极影响。

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(收稿日期：2019-12-15;修回日期：2020-08-19)。