内江市东兴区红十字会

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求助信息发布申请表
求助时间：年月日编号：（）第号求助人性别年龄民族
户籍地身份证号
现居住地电话
家庭人口数劳动力
人数
家庭年
收入
申请求助原因1．申请人患病（或突发事件）的时间：年月日，确诊医院：，确诊病型（或具体事件）；2．病情（困难）处理进展情况；3．需要何种帮助：；4．其他需要说明事宜：
申请人签字（按手印）：
区红会
审核
意见
审核意见：审批意见：
审核人（签名）审批人（签名）
发布人发布时间
内江市东兴区红十字会
申请发布求助信息须知
一、内江市东兴区红十字会是从事人道主义工作的社会救助团体，是政府在人道工作领域的助手。

凡具有东兴区户籍的城乡家庭因遭遇突发特殊困难或因家庭成员患重大疾病影响基本生活，需要得到社会爱心人士帮助的，可以申请在东兴区红十字会网站发布求助信息，接受社会各界的定向捐赠。

区红十字会将严格尊重捐赠人意愿，将捐赠款全部转赠给受赠人。

二、申请人须提交资料：
1、求助人身份证及户口薄原件、复印件；
2．求助人所在地的村（社区）委员会、乡镇（街道）政府救助部门两级出具的困难证明（范本附后）；
3．求助人其他相关证明困难的证件（如低保证、残疾证）及近期的生活照片1-2张；
4．求助人因患重大疾病影响基本生活的，还需提交县级以上人民医院出具的病情证明原件、复印件；所花医疗、医药费用单的复印件；
5．求助人无法到区红十字会亲自办理的，可委托直系亲属申办，除提供以上资料外，需同时提供受托人的身份证、户口薄、关系证明的原件以及复印件。

6、申请人如实填写《求助信息发布申请表》，内容完整、书写工整。

东兴区红十字会将根据申请人所提供的资料，发布求助信息。

您的求助不一定必然能得到救助，要视捐赠人对您关注程度。

三、为便于接受社会监督，申请人及家属有责任和义务配合东兴区红十字会
用于公益项目的宣传和采访活动，并同意东兴区红十字会使用照片、影像资料在网站、报纸等媒体上进行公益宣传。

四、求助信息发布的有效期为90天。

有效期从发布之日起计算，超过90天将撤销求助信息，不再重复发布。

五、本申请表由东兴区红十字会制作，解释权归东兴区红十字会。

本人确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申请规定。

申请人签字：
年月日
附件：
困难证明（范本）
兹有XXX，性别，年龄，身份证号，户籍所在地，现居住地；家庭人口数，相互关系，各自从事的职业，各自所在单位，各自收入情况，家庭日常开支情况。

因何种困难需要何种救助；已处理情况，已获得其他渠道救助情况（如医保、临时救助等），解决困难预计还需要多少资金。

特此证明
东兴区XXX乡镇（街道）XXX村（居）委会（签名）
XX年XX月XX日（盖章）
东兴区XXX乡镇（街道）人民政府（或社事、民政办）（签名）
XX年XX月XX日（盖章）。