门诊自带药品静脉输液、皮下注射知情同意书

门诊自带药品静脉输液、皮下注射知情同
意书
本知情同意书由____________________________（以下简称“患者”）和____________________________（以下简称“医生”）签署，确认以下内容：
1. 患者已向医生说明，患者拟自行携带药品进行门诊静脉输液
或皮下注射。

2. 医生已向患者明确告知，自带药品进行静脉输液或皮下注射
可能存在以下风险和注意事项：
- 自带药品的质量和安全性无法由医生保证。

- 医生无法对自带药品的适应症、禁忌症、用药剂量及注意事
项进行准确评估。

- 自带药品可能对患者身体产生不良反应或不可预见的副作用。

- 自带药品使用不当可能导致治疗不当或延误治疗。

- 医生无法提供关于自带药品的专业咨询和辅导。

3. 患者已经充分理解上述风险和注意事项，并自愿选择自带药
品进行静脉输液或皮下注射。

患者承担因自带药品引起的风险和可
能的后果。

4. 医生将尽力提供必要的医疗护理和指导，但无法对自带药品
的效果和后果负责。

5. 患者同意在进行自带药品的静脉输液或皮下注射过程中，如
出现任何严重不适或并发症，将立即停止治疗并立即告知医生。

6. 患者同意在接受自带药品的静脉输液或皮下注射后，定期向
医生汇报治疗效果和身体状况变化。

本知情同意书经患者和医生阅读并清楚理解，双方均自愿签署。

患者签名：____________________________ 日期：
__________________
医生签名：____________________________ 日期：
__________________。