36 风湿病科。尪痹(类风湿关节炎)中医诊疗方案(2017年版)

36 风湿病科。

尪痹(类风湿关节炎)中医
诊疗方案(2017年版)
尪痹是一种以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病，由风寒湿等邪气客于关节，气血痹阻所致。

中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。

西医诊断标准参照1987年XXX修订的类风湿关节炎分类标准和2010年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。

在中医证候诊断方面，风寒湿痹证表现为关节疼痛，重者有肿胀，XXX偏盛者痛处游走不定，寒邪胜者关节冷痛，舌质淡，苔白腻或白滑，脉濡或滑或弦紧。

湿热痹阻证则表现为关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

痰瘀痹阻证则表现为关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。

肝肾不足证表现为关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力，畏寒喜暖，临床常伴气血亏虚可有乏力，心悸，头晕目眩，面黄少华等，舌淡苔薄白，脉细弱。

在治疗方法方面，针对不同的证候，中医采用不同的辨证论治方法。

对于风寒湿痹证，治疗方法是祛风散寒，祛湿通络。

对于湿热痹阻证，治疗方法是清热解毒，祛湿通络。

对于痰瘀痹阻证，治疗方法是化痰活血，通络止痛。

对于肝肾不足证，治疗方法是补肝肾，滋阴养血，通络止痛。

1.风湿痹阻证
治法：祛风散寒，祛湿通络
推荐方药：对于风湿偏盛者，建议使用羌活胜湿汤加减，包括羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、秦艽、桂枝、青风藤等。

对于寒湿偏盛者，可以选择乌头汤合防己黄芪汤加减，包括制川乌（或制附片）、桂枝、赤芍、生黄芪、白术、当归、生薏仁、羌活、防己、生甘草等。

当然，也可以选择中成药具有同等功效。

中药泡洗：根据患者的证候特点，选择祛风散寒，祛湿通络的中药，煎煮成200ml，使用中医泡脚桶，每次15～30分钟，水温宜小于42度，浸泡数分钟后，再逐渐加水至踝关节
以上，水温不宜过高，以免烫伤皮肤。

穴位贴敷：选择具有祛风散寒，祛湿通络作用的中药，并用胶布固定，一般贴敷6小时取下，注意预防皮肤过敏反应。

中药全身浸浴：适用于四肢多关节疼痛、怕风、怕凉的患者。

根据患者的临床证候特点，选择川乌、桂枝、细辛等温经散寒，祛湿通络药物，煎煮成1000ml，然后使用专门的全身浸浴桶，先泡洗下肢，若无心慌胸闷或其他不良反应，可保持颈部以下部位泡洗于药液中，一般保持水温在42度左右，泡洗时间15～30分钟。

中药离子导入技术：根据病情特点，选择川乌、草乌、桂枝、细辛等具有温经散寒，祛湿通络作用的中药，煎煮成200ml每袋，每次使用1袋，通过专门的离子导入设备，将药物通过低中频电流导入肿痛关节，使用导入的药物温度控制在37度左右，避免水温太高或电流过大，从而引起皮肤烫伤或者引起患者不适。

2.湿热痹阻证
治法：清热除湿，活血通络
推荐方药：建议使用宣痹汤合三妙散加减，包括生薏仁、防己、滑石粉、连翘、苍术、黄柏、金银花、萆薢、羌活、赤芍、青风藤等。

对于血虚合并湿热痹阻的患者，可以选择当归拈痛汤加减。

当然，也可以选择具有同等功效的中成药（包括中药注射剂）。

中药泡洗：选择清热除湿，活血通络的中药进行泡洗治疗。

中药离子导入技术：根据病情特点，选择土茯苓、苦参、芒硝、黄柏等具有清热除湿，活血通络作用的中药进行离子导入。

中药外敷疗法：根据病情选用清热除湿，活血通络的中药进行外敷治疗。

操作：将温水调成糊状，外敷肿痛关节局部，厚度0.8～1cm，外敷时间30分钟后洗净，避免皮肤过敏反应。

饮食疗法：宜食用清热除湿，活血通络的食品，如薏苡仁、红豆、黄瓜、苦瓜、冬瓜、丝瓜、绿豆芽、绿豆等。

食疗方：丝瓜绿豆汤、冬瓜薏苡汤。

湿热痹阻证患者应避免食用羊肉及辛辣之物。

3.痰瘀痹阻证
治法：活血行瘀，化痰通络
推荐方药：建议使用具有活血行瘀，化痰通络作用的中药，如宣肺败毒散、当归四逆汤、桂枝茯苓丸等。

当然，也可以选择具有同等功效的中成药。

中药泡洗：选择活血行瘀，化痰通络的中药进行泡洗治疗。

中药离子导入技术：根据病情特点，选择具有活血行瘀，化痰通络作用的中药进行离子导入。

中药外敷疗法：根据病情选用具有活血行瘀，化痰通络作用的中药进行外敷治疗。

操作：将温水调成糊状，外敷肿痛关节局部，厚度0.8～1cm，外敷时间30分钟后洗净，避免皮肤
过敏反应。

饮食疗法：宜食用具有活血行瘀，化痰通络作用的食品，如山楂、桔梗、枇杷、海蜇等。

食疗方：桔梗蜜汁、山楂薏米粥。

痰瘀痹阻证患者应避免食用油腻、辛辣之物。

评价类别及方法：
1.中医疗效评价：
根据中医证候积分量表进行评价，症状/体征分级标准分为：
分：关节不疼或疼痛消失
1分：关节疼痛
2分：疼痛轻，尚能忍受，或仅劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作
4分：疼痛较重，工作和休息均受到影响
6分：疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使用止痛药物
分：关节无肿胀或肿胀消失
1分：关节肿胀
2分：关节轻度肿胀，皮肤纹理变浅，关节的骨标志仍明
显
4分：关节中度肿胀，关节肿胀明显，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显
6分：关节重度肿胀，关节肿胀甚，皮肤紧，骨标志消失
分：关节无压痛或压痛消失
1分：轻度压痛，患者称有痛
2分：中度压痛，患者尚能忍受，皱眉不适等
3分：重度压痛，痛不可触、压挤关节时患者很痛，将手
或肢体抽回
分：关节活动正常
1分：关节活动轻度受限，关节活动范围减少<1/3
2分：关节活动明显受限，关节活动范围减少≥1/3
3分：关节活动严重受限，关节活动范围减少≥1/2，甚或
僵直
分：无
1分：晨僵<1h
2分：晨僵≥1h、<2h
3分：晨僵≥2h
有效的中医临床疗效评价标准为：症状好转，症状积分减少≥20%。

2.西医疗效评价：
1）疾病活动度评价：参照国际DAS（disease activity XXX）28（CRP）评分进行评价。

2）健康评价调查表（Health Assessment nnaire，HAQ）进行评价，以病人HAQ指数进行评分。

3）生活质量评价：以病人HAQ指数进行评分。

4）疼痛VAS评分：采用100mm的视觉模拟评分，0mm 表示无疼痛，100mm表示极度疼痛。

轻度疼痛记录为1～
30mm，中度疼痛记录为31-60mm，重度疼痛记录为61～100mm。

有效的西医临床疗效评价标准为：症状好转，症状积分减少≥20%。

疾病活动度评价方法可参考国际DAS（disease activity XXX）28（CRP）评分。

该评分需要记录关节压痛数（0-28个）、关节肿胀数（0-28个）、CRP（mg/L）和VAS患者总
体健康评价（mm）。

根据以下公式计算DAS28（CRP）分数：DAS28-4(crp) = 0.56*sqrt(TJC28) + 0.28*sqrt(SJC28) +
0.36*ln(CRP+1) +0.014*GH + 0.96.其中，TJC28表示压痛关节数，SJC28表示肿胀关节数，CRP表示C反应蛋白，GH表示
采用100mm视觉模拟评分的总体健康评价。

生活质量评价可采用病人HAQ指数进行评分。

健康评价
调查表（Health Assessment XXX，HAQ）评价病人在过去一
周的生活活动能力。

包括穿衣和梳洗、起身、饮食、行走、个人卫生、触物、握物和活动等方面的问题。

每个问题有三种回答方式：无困难、稍有困难、很困难或不能进行。

其中问题
1-7分别涉及穿衣、梳洗、起身和饮食；问题8-12分别涉及行走、个人卫生；问题13-17分别涉及触物和握物；问题18-20
涉及活动。

根据评分可对病人的生活质量进行评估。