对一审裁定不服的上诉状范本

上诉状
一、上诉请求
现上诉人__（原告/被告/上诉人姓名）__，系_（原审法院名称）__于_（一审判决日期）做出（一审裁定文号）裁定的当事人，不服该裁定，根据《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律规定，特向贵（二审法院名称）_提起上诉，望依法撤销原审裁定。

二、案件基本情况
1. 一审案件基本信息
1）上诉人：（原告/被告/上诉人姓名）
2）被上诉人：（对方当事人姓名）
3）原审法院：（原审法院名称）
4）原审裁定文号：（一审裁定文号）
5）审理法官：（一审法官姓名）
2.案情概述
（简要概述案情经过，包括争议焦点、事实及证据等）
三、上诉理由
1. 事实清楚不明
（说明原审法院对事实认定存在疏漏或错误，并列举具体理由和证据）
2. 法律适用错误
（指明原审法院在法律适用上存在错误之处，并引用相关法律法规加以说明）
3. 程序违法
（描述原审法院在审理程序中的违法行为，如未通知当事人、违反法定程序等情形）
四、诉请
请求贵_（二审法院名称）_：
1. 撤销原审裁定，依法对本案作出新的裁定；
2. 支持上诉人的诉讼请求。

五、附表
1. 诉讼费用清单
2. 相关证据目录
六、保全请求
无
上诉人（签名）：________
年月日。