颈动脉粥样硬化斑块的风险评估及防治策略
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• 病理学上，不稳定斑块具有薄纤维帽、大脂质核心、表面溃疡、斑块内新生血管形 成或出血等特征。目前常用的检查方法均以管腔显像为主，对斑块成分评估能力有 限，而超声造影、高分辨率斑块磁共振成像（HR-MRI）等新技术能提供更多斑块内 部结构的信息，可为基于斑块性质的临床决策提供依据。
斑块分类及风险评估
• 在超声检查结果不肯定或者拟行血管 重建的患者，应进一步行CTA检查。 由于该检查需使用碘化造影剂，肾功 能不全为相对禁忌证。
常用影像学检查
磁共振血管造影（MRA）
• 颈动脉MRA成像范围与CTA相当，能准确识别颈动脉狭窄和闭塞，且无射线 辐射。
• 常规MRA检查时，缓慢或复杂血流可造成信号缺失，夸大狭窄。 • 高分辨率磁共振成像（HR-MRI）可以显示斑块形态、斑块体积，分析斑块
常用影像学检查
CT血管造影（CTA）
• CTA可清楚显示颈动脉管腔、邻近软 组织和骨性结构，对显示钙化病变具 有独特优势，并通过三维成像重建直 观展现颈动脉狭窄的形态特征。其成 像范围大于颈动脉超声检查，除颈段 颈动脉，还可评估颅内血管和主动脉 弓。
• CT血管分析可以根据斑块区域的CT值 测量动脉粥样斑块体积、斑块构成及 斑块类型。
• （1）合理膳食：合理膳食主要包括增加新鲜蔬菜、全谷物、粗杂粮等纤维摄入， 减少饱和脂肪酸、食盐（<5 g），控制胆固醇、碳水化合物以及避免反式脂肪 酸摄入等。地中海饮食可降低心血管事件风险，尤其是卒中，其主要成分有全 谷物、坚果、蔬菜和水果，辅以橄榄油、鱼类和红酒等，还包括少量家禽、奶 制品和红肉。一般人群膳食建议如下：全谷物 250~400 g/d，蔬菜水果≥500 g/d，鱼类≥300g/周，肉类40~75 g/d，蛋类3~6个/周，大豆25 g/d，坚果 50~70g/周，液态奶150~300 g/d，不喝或少喝含糖饮料。
• 抗血小板药物：尽管随机对照研究并未证实抗血小板治疗能减少无 症状性颈动脉狭窄卒中风险，但长期口服小剂量阿司匹林可减少心 肌梗死和血管病死亡。因此，所有颈动脉狭窄患者均应行抗血小板 治疗，常用药物为阿司匹林，阿司匹林不耐受者，可选用氯吡格雷 等其他药物。
防治策略-药物治疗
• 他汀类药物治疗：所有颈动脉狭窄患者均应行他汀类药物降脂治疗， 不稳定斑块或卒中高风险患者，需强化降脂：控制低密度脂蛋白胆 固醇（LDL⁃C）<8~3.5 mmol/L 时，使 LDL⁃C 下降 50% 以上［19］。他汀类药物对颈动脉 狭窄的治疗至关重要，应长期坚持规律用药。他汀类药物单药治疗 不能达标时，可联用依折麦布等其他降脂药物［20］
• 无症状性狭窄：我国指南建议药物治疗，慎重选择血管重建手术。 对轻、中度无症状性颈动脉狭窄患者，建议每年进行颈动脉超声检 查随访，动态评估斑块进展和卒中风险。
• 症状性狭窄：我国指南建议预期寿命>5年的重度狭窄患者，有条件 的中心评估（围手术期卒中和死亡发生率<3%），可行血管重建手 术治疗（CEA或CAS）。
• 无症状性颈动脉狭窄具备以下特征时，被认为具有高卒中风险： ① 狭窄严重或进展较快； ② 经颅多普勒（TCD）检出微栓子信号； ③ 头CT 或 MRI 发现同侧无症状性脑梗死； ④ 形态学特征提示不稳定斑块； ⑤ 脑血流储备减少。
防治策略-生活方式
• 1.健康的生活方式：健康的生活方式主要包括合理膳食，身体活动，控制体重， 戒烟和限制饮酒等，以减少高血压、高脂血症等心脑血管危险因素。健康的生 活方式在颈动脉粥样硬化斑块及卒中防治中具有重要作用。
• 症状性中度狭窄患者，综合考虑年龄、性别及合并症等因素，经充 分评估后也可行血管重建手术。
• 此外，卒中复发多发生于首次缺血事件后 2 周内，因而若无早期血 管再通禁忌 ，建议起病2 周内进行血管重建治疗。
谢谢
血管重建手术
• 症状性狭窄的个体化治疗：症状性颈动脉狭窄卒中复发风险高，对 于重度狭窄患者，血管重建联合药物治疗能进一步减少卒中复发或 死亡。
• 美国AHA/ASA2021年最近发表的卒中和TIA二级预防指南建议，症 状性颈动脉重度狭窄患者，有条件的中心（围手术期卒中和死亡发 生率<6%）可行 CEA 或CAS治疗。
• （3）控制体重：肥胖及超重人群心脑血管风险增加，通过限制热量摄入、增加 身体活动等方式控制体重，有助于减少心血管事件风险。热量摄入建议男性为 6276~7530 kJ/d（1 500~1 800 kcal/d），女性为5020~6276 kJ/d（1200~1500 kcal/d）。
防治策略-药物治疗
根据有无症状分类
• 根据既往 6个月内狭窄侧颈动脉灌注区有无缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，颈动 脉狭窄（50%~99%）分为症状性和无症状性颈动脉狭窄。该分类是目前指导颈动脉狭 窄的缺血性卒中防治的主要依据，两者分别遵循二级预防和一级预防原则。
• 无症状性颈动脉狭窄发生缺血性卒中风险较低，约为每年 0.5%~1.0%，与其相关的 卒中人群归因风险为 0.7%，远低于其他危险因素，如高血压（>95%）、心房颤动 （1.5%~24.0%）、吸烟（12%~24%）和高脂血症（9%）。
常用影像学检查
颈动脉超声 • 颈动脉超声检查广泛应用于临床，
具有简单、经济、无创等优点，是 评估颈动脉粥样硬化的首选检查。 对于≥70%的狭窄，颈动脉超声检查 的敏感度和特异度分别为90%和94%。 斑块形态学特征、内部回声及纤维 帽是否完整等，对斑块的稳定性有 一定提示意义。 • 经颅多普勒超声(TCD)通过测定血管 的血液流速来估计颈内动脉颅内段 的狭窄。 • 需要注意的是，颈动脉超声检查评 估粥样硬化性斑块成分能力有限， 简单以“软斑”和“硬斑”区分斑 块是否稳定并不准确。
颈动脉粥样硬化斑块的 风险评估与防治策略
讲者：X X
目录
背景与意义 常用影像学检查 分类及风险评估
防治策略
背景与意义
缺血性脑卒中发病率、致残率、死亡率高，给社会和家庭带来了 严重的经济负担，已经成为影响中老年人健康的主要原因。
其中颈动脉粥样硬化斑块是导致缺血性卒中的重要病因之一，在 缺血性卒中的病因中占比为10%~15%。动脉-动脉栓塞和血管狭窄引起 的血流动力学障碍，是颈动脉粥样硬化斑块导致缺血性卒中的重要机 制。目前40~54岁健康人群约1/3可见血管粥样硬化性改变。
血管重建手术
• 颈动脉血管重建包括颈动脉内膜切除术（CEA，全麻下颈部切开） 和颈动脉支架术（CAS，全麻/局麻下微创介入），两者的远期结局 相似，但内膜切除术围手术期风险相对较高。二者构成了良好的互 补关系，≥70 岁或发病<1 周的患者，支架植入治疗可减少围手术 期风险；局部放疗后颈动脉狭窄或支架后再狭窄，则更适合行内膜 切出治疗。
• （2）身体活动：静态生活方式有害健康，应尽量减少久坐时间。规律身体活动 可降低心血管事件风险，运动形式及运动量应遵循个体化及循序渐进的原则。 成人可采用快走、慢跑、游泳、骑自行车等形式，每周应进行至少 150 min 中 等强度或 75 min高强度的身体活动。老年人可选择太极拳、广场舞等形式进行 活动。
性质、斑块纤维帽、脂质核心大小、斑块钙化、斑块内出血，参数更为详 尽。 • 需要注意的是，MRA检查花费较高、耗时长，不适用于病情危重、有幽闭恐 惧症、安装了起搏器等磁性植入物的患者。
常用影像学检查
数字减影血管造影（DSA）
• DSA是颈动脉成像的金标准检查方法。与CTA、MRA相比，DSA还能提供血流 动力学及侧支循环方面的信息，为介入治疗提供最直接的影像学依据。在 具有条件的中心可以同期行颈动脉狭窄血管内治疗。
• 随狭窄程度加重，缺血性卒中风险增加，一般认为≥中度狭窄具有临床意 义，重度狭窄可能影响血流动力学。
斑块分类及风险评估
根据斑块稳定程度分类
• 缺血性卒中不仅与颈动脉狭窄程度有关，还与斑块性质密切相关。来源不明性脑栓 塞主要发病机制之一就是非狭窄性斑块。斑块按稳定程度分为稳定和不稳定斑块， 后者又称易损性斑块。
• 但是，该检查为有创性检查，存在一定手术风险。根据统计，围手术期严 重神经系统并发症或死亡风险小于1%。
斑块分类及风险评估
动脉斑块的病理学进展阶段
斑块分类及风险评估
根据狭窄程度分类
狭窄程度 轻度 中度 重度
直径狭窄率 <50%
50~69% ≥70%
• 颈动脉粥样硬化斑块导致颈动脉狭窄程度的计算，常用美国NASCET标准,直 径狭窄率（%）=（1-最窄处管腔的残余内径/狭窄远端正常段血管内径） ×100%。
防治策略-药物治疗
• 降压治疗：高血压是脑卒中最重要的危险因素，降压治疗能有效降 低卒中风险。普通高血压患者控制目标为<140/90 mmHg，合 并 糖 尿 病 者 应 将 血 压 进 一 步 降 低 至 <130/80 mmHg。老年人 合并症较多，降压目标尚不明确，我国脑血管病指南建议>65岁者 降压目标需个体化结合患者对降压治疗的耐受性，可适度放宽至 <150/90 mmHg。我国学者最近发表在《新英格兰医学杂志》的老 年高血压患者的血压干预策略研究显示，收缩压控制在 110~130 mmHg 水平能给老年高血压患者带来更多的心血管获益。各类降压 药物都可使用，钙离子拮抗剂（CCB）对预防卒中有一定优势。
斑块分类及风险评估
• 在超声检查结果不肯定或者拟行血管 重建的患者，应进一步行CTA检查。 由于该检查需使用碘化造影剂，肾功 能不全为相对禁忌证。
常用影像学检查
磁共振血管造影（MRA）
• 颈动脉MRA成像范围与CTA相当，能准确识别颈动脉狭窄和闭塞，且无射线 辐射。
• 常规MRA检查时，缓慢或复杂血流可造成信号缺失，夸大狭窄。 • 高分辨率磁共振成像（HR-MRI）可以显示斑块形态、斑块体积，分析斑块
常用影像学检查
CT血管造影（CTA）
• CTA可清楚显示颈动脉管腔、邻近软 组织和骨性结构，对显示钙化病变具 有独特优势，并通过三维成像重建直 观展现颈动脉狭窄的形态特征。其成 像范围大于颈动脉超声检查，除颈段 颈动脉，还可评估颅内血管和主动脉 弓。
• CT血管分析可以根据斑块区域的CT值 测量动脉粥样斑块体积、斑块构成及 斑块类型。
• （1）合理膳食：合理膳食主要包括增加新鲜蔬菜、全谷物、粗杂粮等纤维摄入， 减少饱和脂肪酸、食盐（<5 g），控制胆固醇、碳水化合物以及避免反式脂肪 酸摄入等。地中海饮食可降低心血管事件风险，尤其是卒中，其主要成分有全 谷物、坚果、蔬菜和水果，辅以橄榄油、鱼类和红酒等，还包括少量家禽、奶 制品和红肉。一般人群膳食建议如下：全谷物 250~400 g/d，蔬菜水果≥500 g/d，鱼类≥300g/周，肉类40~75 g/d，蛋类3~6个/周，大豆25 g/d，坚果 50~70g/周，液态奶150~300 g/d，不喝或少喝含糖饮料。
• 抗血小板药物：尽管随机对照研究并未证实抗血小板治疗能减少无 症状性颈动脉狭窄卒中风险，但长期口服小剂量阿司匹林可减少心 肌梗死和血管病死亡。因此，所有颈动脉狭窄患者均应行抗血小板 治疗，常用药物为阿司匹林，阿司匹林不耐受者，可选用氯吡格雷 等其他药物。
防治策略-药物治疗
• 他汀类药物治疗：所有颈动脉狭窄患者均应行他汀类药物降脂治疗， 不稳定斑块或卒中高风险患者，需强化降脂：控制低密度脂蛋白胆 固醇（LDL⁃C）<8~3.5 mmol/L 时，使 LDL⁃C 下降 50% 以上［19］。他汀类药物对颈动脉 狭窄的治疗至关重要，应长期坚持规律用药。他汀类药物单药治疗 不能达标时，可联用依折麦布等其他降脂药物［20］
• 无症状性狭窄：我国指南建议药物治疗，慎重选择血管重建手术。 对轻、中度无症状性颈动脉狭窄患者，建议每年进行颈动脉超声检 查随访，动态评估斑块进展和卒中风险。
• 症状性狭窄：我国指南建议预期寿命>5年的重度狭窄患者，有条件 的中心评估（围手术期卒中和死亡发生率<3%），可行血管重建手 术治疗（CEA或CAS）。
• 无症状性颈动脉狭窄具备以下特征时，被认为具有高卒中风险： ① 狭窄严重或进展较快； ② 经颅多普勒（TCD）检出微栓子信号； ③ 头CT 或 MRI 发现同侧无症状性脑梗死； ④ 形态学特征提示不稳定斑块； ⑤ 脑血流储备减少。
防治策略-生活方式
• 1.健康的生活方式：健康的生活方式主要包括合理膳食，身体活动，控制体重， 戒烟和限制饮酒等，以减少高血压、高脂血症等心脑血管危险因素。健康的生 活方式在颈动脉粥样硬化斑块及卒中防治中具有重要作用。
• 症状性中度狭窄患者，综合考虑年龄、性别及合并症等因素，经充 分评估后也可行血管重建手术。
• 此外，卒中复发多发生于首次缺血事件后 2 周内，因而若无早期血 管再通禁忌 ，建议起病2 周内进行血管重建治疗。
谢谢
血管重建手术
• 症状性狭窄的个体化治疗：症状性颈动脉狭窄卒中复发风险高，对 于重度狭窄患者，血管重建联合药物治疗能进一步减少卒中复发或 死亡。
• 美国AHA/ASA2021年最近发表的卒中和TIA二级预防指南建议，症 状性颈动脉重度狭窄患者，有条件的中心（围手术期卒中和死亡发 生率<6%）可行 CEA 或CAS治疗。
• （3）控制体重：肥胖及超重人群心脑血管风险增加，通过限制热量摄入、增加 身体活动等方式控制体重，有助于减少心血管事件风险。热量摄入建议男性为 6276~7530 kJ/d（1 500~1 800 kcal/d），女性为5020~6276 kJ/d（1200~1500 kcal/d）。
防治策略-药物治疗
根据有无症状分类
• 根据既往 6个月内狭窄侧颈动脉灌注区有无缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，颈动 脉狭窄（50%~99%）分为症状性和无症状性颈动脉狭窄。该分类是目前指导颈动脉狭 窄的缺血性卒中防治的主要依据，两者分别遵循二级预防和一级预防原则。
• 无症状性颈动脉狭窄发生缺血性卒中风险较低，约为每年 0.5%~1.0%，与其相关的 卒中人群归因风险为 0.7%，远低于其他危险因素，如高血压（>95%）、心房颤动 （1.5%~24.0%）、吸烟（12%~24%）和高脂血症（9%）。
常用影像学检查
颈动脉超声 • 颈动脉超声检查广泛应用于临床，
具有简单、经济、无创等优点，是 评估颈动脉粥样硬化的首选检查。 对于≥70%的狭窄，颈动脉超声检查 的敏感度和特异度分别为90%和94%。 斑块形态学特征、内部回声及纤维 帽是否完整等，对斑块的稳定性有 一定提示意义。 • 经颅多普勒超声(TCD)通过测定血管 的血液流速来估计颈内动脉颅内段 的狭窄。 • 需要注意的是，颈动脉超声检查评 估粥样硬化性斑块成分能力有限， 简单以“软斑”和“硬斑”区分斑 块是否稳定并不准确。
颈动脉粥样硬化斑块的 风险评估与防治策略
讲者：X X
目录
背景与意义 常用影像学检查 分类及风险评估
防治策略
背景与意义
缺血性脑卒中发病率、致残率、死亡率高，给社会和家庭带来了 严重的经济负担，已经成为影响中老年人健康的主要原因。
其中颈动脉粥样硬化斑块是导致缺血性卒中的重要病因之一，在 缺血性卒中的病因中占比为10%~15%。动脉-动脉栓塞和血管狭窄引起 的血流动力学障碍，是颈动脉粥样硬化斑块导致缺血性卒中的重要机 制。目前40~54岁健康人群约1/3可见血管粥样硬化性改变。
血管重建手术
• 颈动脉血管重建包括颈动脉内膜切除术（CEA，全麻下颈部切开） 和颈动脉支架术（CAS，全麻/局麻下微创介入），两者的远期结局 相似，但内膜切除术围手术期风险相对较高。二者构成了良好的互 补关系，≥70 岁或发病<1 周的患者，支架植入治疗可减少围手术 期风险；局部放疗后颈动脉狭窄或支架后再狭窄，则更适合行内膜 切出治疗。
• （2）身体活动：静态生活方式有害健康，应尽量减少久坐时间。规律身体活动 可降低心血管事件风险，运动形式及运动量应遵循个体化及循序渐进的原则。 成人可采用快走、慢跑、游泳、骑自行车等形式，每周应进行至少 150 min 中 等强度或 75 min高强度的身体活动。老年人可选择太极拳、广场舞等形式进行 活动。
性质、斑块纤维帽、脂质核心大小、斑块钙化、斑块内出血，参数更为详 尽。 • 需要注意的是，MRA检查花费较高、耗时长，不适用于病情危重、有幽闭恐 惧症、安装了起搏器等磁性植入物的患者。
常用影像学检查
数字减影血管造影（DSA）
• DSA是颈动脉成像的金标准检查方法。与CTA、MRA相比，DSA还能提供血流 动力学及侧支循环方面的信息，为介入治疗提供最直接的影像学依据。在 具有条件的中心可以同期行颈动脉狭窄血管内治疗。
• 随狭窄程度加重，缺血性卒中风险增加，一般认为≥中度狭窄具有临床意 义，重度狭窄可能影响血流动力学。
斑块分类及风险评估
根据斑块稳定程度分类
• 缺血性卒中不仅与颈动脉狭窄程度有关，还与斑块性质密切相关。来源不明性脑栓 塞主要发病机制之一就是非狭窄性斑块。斑块按稳定程度分为稳定和不稳定斑块， 后者又称易损性斑块。
• 但是，该检查为有创性检查，存在一定手术风险。根据统计，围手术期严 重神经系统并发症或死亡风险小于1%。
斑块分类及风险评估
动脉斑块的病理学进展阶段
斑块分类及风险评估
根据狭窄程度分类
狭窄程度 轻度 中度 重度
直径狭窄率 <50%
50~69% ≥70%
• 颈动脉粥样硬化斑块导致颈动脉狭窄程度的计算，常用美国NASCET标准,直 径狭窄率（%）=（1-最窄处管腔的残余内径/狭窄远端正常段血管内径） ×100%。
防治策略-药物治疗
• 降压治疗：高血压是脑卒中最重要的危险因素，降压治疗能有效降 低卒中风险。普通高血压患者控制目标为<140/90 mmHg，合 并 糖 尿 病 者 应 将 血 压 进 一 步 降 低 至 <130/80 mmHg。老年人 合并症较多，降压目标尚不明确，我国脑血管病指南建议>65岁者 降压目标需个体化结合患者对降压治疗的耐受性，可适度放宽至 <150/90 mmHg。我国学者最近发表在《新英格兰医学杂志》的老 年高血压患者的血压干预策略研究显示，收缩压控制在 110~130 mmHg 水平能给老年高血压患者带来更多的心血管获益。各类降压 药物都可使用，钙离子拮抗剂（CCB）对预防卒中有一定优势。