一氧化碳中毒

脑磁共振检查
早期双侧苍白球长T1、T2，双侧大脑半球白质等Tl、稍长T2，DWI及 FLAIR为稍高信号或高信号。偶见内囊、大脑脚、黑质、海马异常信号
晚期半卵圆中心、侧脑室周围长T1、T2，FLAIR高信号，脑室扩大， 脑沟增宽脑萎缩征象
推荐意见:重症昏迷患者，特别是有鉴别诊断意义时应及时进行此 项检查 推荐级别：D级
循环系统
少数病例可发
肾前性氮质血症： 呕吐、入量不足、脱水、尿量减少和血压降低等因引起
急性肾衰竭： 肾脏长时间缺血、缺氧，或并发横纹肌溶解综合征导致 血(肌)红蛋白尿对肾脏的损害
休克
表现为血压低、脉压差缩小、脉搏细数，四肢末梢湿冷 ，皮肤苍白、毛细血管充盈时间延长，少尿或无尿等
高压氧治疗
与标准氧疗相比高压氧治疗可以迅速解离HbCO，促进CO排除
推荐意见:有条件时，尽早高压氧治疗可以尽早排出体内CO，有 益于患者尽快清醒，减轻机体缺氧性损伤，降低迟发脑病发生率。 在急性期应尽早送到有高压氧舱的医院行高压氧治疗。高压氧治 疗ACOP并预防迟发脑病尚需设计严谨的前瞻、随机、对照和大 样本的临床研究 推荐级别：B级
推荐意见:吡咯烷酮类药物保护或促进神经细胞的功能恢复，已应用于治疗
吡咯烷酮类 ACOP多年，有小样本临床研究报告认为有效，此外有报告认为其对器质性脑
病综合症有效，未见不良反应报告，可以在急性期临床使用 推荐级别：C级
ACOP的预后
ACOP的预后
轻、中、重度ACOP预后不一样 中度ACOP个别留后遗症 重度ACOP也可以痊愈
脱水药物
推荐意见:(1)ACOP早期严重脑水肿昏迷时可以使用脱水药物；(2)以下情况慎 用或不用：已合并心源性肺水肿、已有肾功能不全或少尿、心功能不全年迈患 者；(3)可以使用髓襻利尿药；(4)脱水时应根据患者病情，参考其生命体 征、神志、瞳孔、眼底变化和影像学变化掌握，特别注意避免过度脱水 推荐级别：D级
药物治疗
推荐意见:多奈哌齐和吡咯烷酮类药物保护或促进神经细胞的功能恢复，已应用于 治疗ACOP多年，目前仅有小样本临床研究报告表明治疗迟发脑病有效，此外有报 告其对器质性脑病综合症有效，未见不良反应报告，可以应用于迟发脑病 推荐级别：D级
推荐意见:DNS使用糖皮质激素能否明显改善患者预后、缩短疗程，目前尚缺乏询 证医学证据，此外迟发脑病长期卧床患者容易加重感染，老年患者糖耐量减低或 患有糖尿病，不推荐常规使用 推荐级别：D级
心电图检查
推荐意见:有基础病的患者易并发急性心肌梗死、心律失常、急性 心功能不全等，应根据患者具体病情酌情选择 推荐级别：D级
诊断及鉴别诊断
诊断标准
沿用卫生部制定的《职业性急性一氧化碳中毒诊断标准》
鉴别诊断
1、脑梗死 2、出血性脑血管病 3、糖尿病酮症酸中毒昏迷 4、高渗性糖尿病昏迷
一氧化碳中毒的治疗
肾功能检测
推荐意见:重症患者应作为常规检测项目 推荐级别：D级
脑电图检查
无特异性改变，轻度ACOP可见局部(额叶多见)θ、δ慢波增 多为主，中、重度患者慢波弥漫性增多、呈广泛中度或重度 异常，脑电图异常的程度与病情相关性尚无报告
推荐意见:不作为常规检查项目 推荐级别：D级
颅脑CT检查
轻、中度ACOP患者头颅CT可有或无异常改变 重度ACOP患者约60％一80％早期表现为脑水肿伴或不伴病变 推荐意见:：重症ACOP患者应作为常规检查项目 推荐级别：D级
ACOP康复状况评定原则
ACOP康复状况评定原则
对预后进行量化判定，利用四项评分标准：
格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS) Barthel指数评分 简易知力状况检查评分(MMSE) 改良的肌张力(ashworth)评分
ACOP康复状况判定时间点：ACOP后1个月
ACOP迟发脑病
重度ACOP几种情况
痊愈 • 大部分于l～3d内意识逐渐恢复，智力迅速改善，肢体活动恢复
后遗 • 遗留偏瘫、失语、颅神经损伤，以及症状性癫痫、精神症状等 症 意识 • 为去皮层状态，无动性缄默或醒状昏迷，神经精神后遗症 障碍 迟发 • 发生以痴呆和精神异常及锥体外系统异常表现
脑病
死亡 • 脑疝、肺水肿、休克、严重感染、ARDS、AKI和MOF
一氧化碳中毒的治疗
脱离现场环境、防止误吸 院前急救
现场氧疗：鼻导管、面罩、呼吸机、便携式高压氧舱
高压氧治疗、机械通气 院内急救
亚低温治疗 药物治疗
．早期抢救治疗的重要性
首先应是高流量、高浓度补氧和积极的支持治疗 当持续严重低氧血症，经吸痰、吸氧等积极处理低氧血症不 能改善时，应及时行气管插管
推荐意见:早期综合的、及时、恰当、科学有效的抢救治疗对预后 至关重要 推荐级别：C级
常见中毒原因
生活性中毒： 生产环节中毒： 煤矿瓦斯爆炸： 公共场所： 交通运输业： 农牧业生产环节：
临床表现
CO浓度越大，CO暴露时间越长，中毒越重 伴有其他有毒气体(如二氧化硫、二氯甲烷等)会增强毒性 处于高温环境、贫血、心肌缺血、脑供血不足、发热、糖尿病及各种原 因所致低氧血症者病情严重
神经系统
一氧化碳的毒性
CO被人体吸收的量依赖于每分钟通气量、CO暴露时间、CO浓度及环境含氧量
在室内用煤气炉做饭,CO浓度可达1115mg/m3 1个正吸烟者排出的CO可达460-575mg/m3
在密闭环境里发动汽车,达到致死量的时间是30min
环境CO浓度800mg/m3,血HbCO水平稳定达到10%需4h
动脉血气分析
低氧血症：未经处理的中毒患者血Pa02明显降低，最低可至20～30 mm Hg左右
酸碱平衡失衡：低氧血症引起代偿性肺过度通气。导致低碳酸血症和呼吸性碱中毒。 长时间低氧血症产生大量有机酸，出现代谢性酸中毒
推荐意见:ACOP后纠正低氧血症和酸碱平衡失衡是急诊抢救治疗的 重要环节，有条件的医疗机构应对昏迷的重症患者常规检测 推荐级别：D级
高压氧治疗
高压氧治疗压力0．20～0．25 Mpa，舱内吸氧时间60 min 治疗次数根据患者病情决定，但连续治疗次数不超过30次 高压氧治疗间期是否吸氧应根据血气分析的结果
推荐意见:高压氧治疗压力0．20～0．25 MPa。舱内吸氧时间60 min。治疗次数根据患者病情决定，但连续治疗次数不超过30次。 高压氧治疗间期是否吸氧应根据血气分析的结果。明确哪一种方 式更有益需要随机对照大样本多中心研究并以神经认知实验测评 推荐级别：C级
抗血小板聚集剂
推荐意见:ACOP中重度患者应服用抗血小板聚集剂，尤其合并高血压病、糖尿 病、心脑血管病、高脂血症等基础病患者及高龄患者应常规服用
推荐级别：C级
一氧化碳中毒药物治疗
依达拉奉
推荐意见:ACOP早期应用依达拉奉对减轻脑水肿、改善神经功能有一定疗效， 受到临床医生和专家认可，但目前尚未见大样本随机双盲的临床研究。在重度 COP患者急性期可以应用 推荐级别：C级
亚低温治疗
即通过颅脑降温进行脑部的选择性降温，使脑温迅速下降并维持在亚低 温水平(33—35℃)，肛温在37．5℃左右
推荐意见:对昏迷患者可早期应用亚低温疗法，昏迷未清醒的患者 亚低温持续3～5 d。特别注意复温过程，复温不宜过快 推荐级别：C级
一氧化碳中毒药物治疗
推荐意见:ACOP患者在急性重症无明显禁忌症时，根据病情需要，可以考虑用
中毒性脑病
脑水肿
脑疝
皮层盲
周围神经损伤
皮肤植物神经 营养障碍
呼吸系统
急性肺水肿：呼吸急促，口鼻喷出白色或粉红色泡沫， 双肺大水泡音
急性呼吸窘迫综合征(ARDS) ： ①ACOP后气促、紫绀、烦燥、焦虑、出汗 ②呼吸窘迫：呼吸频率>30次／min ③低氧血症：Pa02<60 mmHg，Fi02<200 mmHg ④肺x线片显示双肺纹理增多，边缘模糊，可有斑片状阴影 ⑤肺动脉楔压(PAWP)<18 mmHg或临床排除左心衰竭
机械通气
低氧血症(SO2：<90％，PO2：<60mmHg) 确诊ARDS后在积极治疗原发病的基础上首选机械通气 生命体征不平稳暂不进舱 如不具备舱内机械通气的条件应果断出舱，同时做好舱外机械通气的准备
推荐意见:不能纠正的顽固低氧血症患者，生命体征不稳定时暂缓 高压氧治疗，应考虑机械通气 推荐级别：D级
主要辅查特点
颅脑CT：可见脑白质密度减低，最常见发生部位是半卵圆中心和侧脑室 旁，其次位于胼胝体、额叶皮层下u形纤维、外囊
颅脑MRI：可见脑水肿消失，表现为脱髓鞘、梗塞、软化灶。除两侧苍 白球的异常高信号病变外，还显示双侧多叶皮质和白质的高信号病变。 可见基底节、脑室周围和半卵圆中心白质对称性长T2WI信号，累及胼 胝体、海马、皮层下U纤维、外囊及内囊，皮质海绵状改变
临床表现
假愈期： (多为2～3周)少数患者可短到1—2 d，个别患者长达2—3个月
认知障碍：痴呆为主，记忆力、理解力……
主
要
体外系统功能障碍：面具脸、慌张步态……
症
状
精神症状：行为怪异、易激怒、狂躁、抑郁……
及
体
征
去皮质状态：脑干功能尚正常，患者无意识……
局灶性神经功能缺损：偏瘫、失语、皮层盲……
磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、丙 氨酸转氨酶(ALT)
酶学检查在鉴别诊断方面非常重要，增高程度远远超过急性心肌梗死
推荐意见:血清酶学异常增高对于诊断ACOP有意义。当昏迷患者 所在CO环境不能明确，鉴别诊断困难时．血清酶学异常增高与 血气分析结合分析是诊断ACOP的重要实验室指标 推荐级别：D级
并发症有： ①横纹肌溶解综合征 ②脑梗塞 ③脑出血 ④痫性发作或癫痫
实验室检查
血 HbCO测定
定性法和定量法
推荐意见:HbCO对于诊断ACOP有重要参考意义。应作为主要检 查项目。定量检测血HbCO浓度可信度高。用比色方法进行定性 检测，易出现假阳性和假阴性，应有同期健康对照 推荐级别：D级
血清酶学检查
鉴别诊断
1、急性一氧化碳中毒性脑病 2、多梗死性痴呆 3、皮层下动脉硬化性脑病 4、帕金森综合征 5、继发性白质脑病
治疗
1、对症支持治疗 2、高压氧治疗（HBO） 3、药物治疗:
推荐意见:HBO应作为一种治疗手段应用于迟发脑病治疗，但应严格掌握适应 证和禁忌证。目前缺乏RCT研究，需进一步观察研究。间断治疗方法值得探讨 推荐级别：D级
推荐意见:：ACOP患者肌肉张力明显增高时可以考虑使用巴氯芬，原发病好转肌 张力改善患者，应及时减量和停药 推荐级别：D级
预后
迟发脑病病程长、迁延难愈 病情一旦开始转好，其改变每天都可看到 此病治愈后不会复发
糖皮质激素
糖皮质激素改善重症病情。考虑到其不良作用和局限性，ACOP时糖皮质激素 尚不能作为常规治疗手段。做出结论性指导意见需进一步大样本研究
推荐级别：C级
纳洛酮
推荐意见:不推荐纳洛酮作为COP急性期常规用药 推荐级别：D级
神经节苷脂 推荐意见:临床尚无足够循证医学证据支持在ACOP急性期使用 推荐级别：D级
一氧化碳中毒临床治疗指南 推荐意见及临床经验分享
概述
急性一氧化碳中毒( acute carbon monoxide poisoning，ACOP)是常见的中 毒之一,也是急性中毒死亡的最主要原因
一氧化碳( carbon monoxide CO)为无色、 无臭、无刺激性的窒息性气体,由含碳物 质在不完全燃烧时产生,是工业生产和生 活环境中最常见的窒息性气体。在我 国,ACOP的发病率及死亡率均占职业和 非职业危害前位
ACOP迟发脑病
概念
CO中毒迟发脑病(DNS)：指ACOP患者神志清醒后，经过一段看似正常 的假愈期后发生以痴呆、精神症状和锥体外系异常为主的神经系统疾病
易发因素
(1)年龄在40岁以上 (2)昏迷时间长 (3)患有高血压、糖尿病、高脂血症等基础病 (4)在假愈期中受到重大精神刺激 (5)急性中毒时有并发症，如感染、脑梗死 (6)中重度患者在急性中毒后过早停止治疗或急性期治疗不当