小儿胸外科基本护理技术要点解答

小儿胸外科基本护理技术要点解答
一、小儿胸外科疾病基本护理理论概述
新生儿及婴儿期因呼吸为腹式呼吸，当病儿发生腹胀、腹痛、腹部切口包扎太紧时，会严重影响呼吸功能。

新生儿的呼吸频率为40次/分左右，对缺氧的耐受力较强，但缺氧严重时，不能增加呼吸深度而加速呼吸频率，呼吸可达60～80次/分。

新生儿潮气量小，仅15～20mL，当呼吸功能受影响时，肺泡有效换气量即显著减少，形成缺氧和二氧化碳积蓄。

由于纵隔所占的比例较成人大，肺野较小。

当病儿出现腹胀、膈疝、肺部并发症妨碍呼吸运动时，极易出现急性呼吸窘迫综合征。

由于纵隔周围组织松软，富有弹性，胸腔积液或气胸时易引起纵隔移位。

2岁以后胸腔横径逐渐增大及呼吸肌不断发育，呼吸功能的生理数值按体表面积计算接近成人常数，7岁左右耐受缺氧的能力增高。

新生儿气管粘膜柔嫩，但血管丰富，发生感染、炎症时，鼻粘膜容易充血、肿胀造成鼻塞，常在吸吮时出现张口呼吸。

声带及粘膜炎症充血、水肿时，易发生声音嘶哑及呼吸困难。

小儿气管腔小，粘膜充血、水肿或分泌物较多时，极易引起肺不张或肺气肿，因此，在术前、术中、术后要保持呼吸道通畅，加强温、湿化，及时吸出分泌物及呕吐物。

小儿气管粘膜常因粘液腺分泌不足而干燥，要保持室内湿度在65%左右。

由于小儿右侧
支气管由气管直接延伸，病儿最好取左侧卧位，防止分泌物误入右侧支气管。

新生儿肺的顺应性远较成人低，同样的压力下肺不易膨胀，当有肺不张、肺淤血时，肺的顺应性更低下，更难膨胀。

小儿肺张力根据年龄只有成人的1/3～1/2，因此手术后胸腔负压引流应用5～8cmH2O，即可帮助肺叶膨胀。

二、小儿胸外科疾病的分类护理
（一）先天性食管闭锁病儿的护理
1.疾病概要
本病的病因不十分明确，目前认为是由于心脏或异常血管的压迫，在气管食管的分离期，气管的形成优先而形成食管的内胚层变少时，发生食管闭锁，气管食管分离不全而产生气管一食管瘘。

本病按Gross 分型分为：A型：食管完全分离，形成近远两断端为盲端；B型：食管远端为盲端，近端食管与气管形成瘘；C型：食管近端闭锁成盲端，远端食管与气管形成瘘；D型：食管分离，近远两断端分别与气管形成瘘；E型：为不伴有食管闭锁的气管一食管瘘。

本病中以C型为最多见，约占90%。

本病在出生后出现的唯一症状，是口腔内存留有大量泡沫样唾液，需要多次口腔吸引，若不吸出，泡沫样唾液被吸入到气管内产生肺部并发症。

经口进食糖水或母乳时病儿有
呕吐或呛咳，是由于食管闭锁水和母乳不能进入所致，一部分进入气管产生误吸而引起肺部并发症。

对于下部食管与气管之间有交通的C型和D型病例，气体通过气管一食管瘘进入消化道，使得消化道内有气体存在。

在有下部食管气管痿的病例，由于胃内容物流入气管内，可造成气管粘膜的纤毛上皮损伤，是产生肺部并发症的原因之一。

确诊本病重要的是确定上部食管盲端的位置，可直接经鼻插入喂养导管，导管在近端食管盲端打折返回的部位，就是近端食管的盲端部，通过X线拍片可确定。

本病多合并心脏和大血管畸形，这些畸形有些是在新生儿早期，应需手术治疗。

因此在治疗前应加以明确，还可合并其他中枢神经、泌尿、生殖系、染色体异常等畸形。

出生时体重是预后的重要因素，对体重仅有1500g以下的极小未成熟儿的治疗，极为困难。

应尽早作出本病的诊断，对于有羊水过多的母亲出生的新生儿应试行插管，可以大大提高早期诊断率。

本病的唯一治疗方法是手术。

治疗原则是封闭气管一食管瘘，进行食管吻合。

2.临床护理
（1）术前护理：
①保温：将病儿置于保温箱内保暖，应用面罩法给予高浓度氧气吸入，氧气流量在2～4L/min。

②口腔吸引以及保持呼吸道通畅，因唾液不能下咽，反流到气管易引起吸入性肺炎。

③有效的抗生素预防和控制感染。

④静脉补液，纠正酸中毒及维持水、电解质平衡。

输血浆或全血，条件允许时应给予静脉高营养，并补充维生素K 和维生素C。

⑤做好术前各项准备和各种检验结果，将患儿交予手术室接送人员。

（2）术后护理：
①将病儿置于保温箱内保温，以预防发生硬肿症。

②保持呼吸道通畅，预防肺部并发症，超声雾化吸入，以利于稀释分泌物，便于吸出和咳出。

对明显呼吸困难的病儿，要给予高浓度氧气吸入。

③保持胸腔引流管通畅。

④禁饮食，经静脉补充液体，以维持病儿水、电解质平衡，并补充血浆、全血或清蛋白以及维生素等物质。

补液的速度不宜过快，以免发生肺水肿。

⑤对已行食管吻合的病儿，进食时间不宜过早，可在术后第5～7日拔除胃管后给予糖水试饮，逐渐增量。

⑥对行胃或空肠造瘘的病儿，要注意造瘘口周围皮肤的护理，可涂氧化锌软膏以保护皮肤，防止因胃液或肠液从造瘘口周围溢出，刺激皮肤引起湿疹或糜烂。

（3）术后并发症的观察与护理：
①肺炎：应按儿科肺炎的护理进行。

②食管吻合口痿：多发生在术后3～5日，可通过碘剂造影确定。

确定食管吻合口瘘后应禁食，保持胸腔引流管通畅，行胃或空肠造瘘给予营养，等待瘘口的愈合。

③食管吻合口狭窄：哺乳时呛咳、吐奶。

可通过造影确定，应给予食管扩张，以观察效果。

3.康复护理
注意哺乳喂养，观察病儿发育及体重变化。

有胃或空肠造瘘的病儿，注入饮食后要用清水冲洗管道，以防堵塞。

若出现哺乳时吞咽困难或吐奶，要及时到医院就诊，排除是否有吻合口狭窄。

（二）脓气胸病儿的护理
1.疾病概要
胸腔内有气体存留的状态称为气胸。

小儿气胸与成人相比发病率很低，新生儿肺疾病行正压呼吸，或对于生后窒息行复苏术而采用人工呼吸，使气道内压增高而致气胸，有时发展成为张力性气胸。

气胸的症状是呼吸困难、发绀，张力性气胸严重的病儿，可在极短的时间内死亡。

患侧听不到呼
吸音，X线片上见到胸腔内透亮像，并且纵隔向健侧移位。

需行胸腔穿刺或插管引流排气进行治疗，若肺病变严重，在自然呼吸状态下难以保持正常的血气分析，只得采用正压呼吸，多是由于气体排出部位不能自然闭合，难以控制呼吸，预后不良，必须开胸行肺破裂修补术。

小儿脓胸大多数是在葡萄球菌性肺炎的基础上发病，葡萄球菌性肺炎使肺实质坏死，产生脓疡，脓疡破溃到胸腔内而引起脓气胸。

小儿表现有发热、呼吸困难、呼吸急促等。

听诊患侧呼吸者减弱或消失，X线胸片显示伴有气胸的肺野呈弥漫性阴影，心脏阴影多被推向健侧。

对于小儿脓气胸的治疗，应给予强有力的抗生素控制感染。

早期插入引流管排出脓液和气体，应选择在适当的时机行胸膜剥脱术。

2.临床护理
（1）术前护理：
①病儿入院后按小儿常规处理。

②对有呼吸道感染的病儿，应按医嘱给予抗生素。

要保持呼吸道畅通，并给予氧气吸入。

③积极做好术前准备，核对病儿后交手术室接送人员。

（2）术后护理：
①病儿术后回病房，进入监护室，按小儿术后常规处理。

②保持静脉通道通畅，并根据尿量情况调整输液速度。

将胸腔引流管与闭式引流瓶连接紧密，保持其通畅。

③全麻清醒后6～8小时可将病儿的体位改为半卧位，以便于改善呼吸和引流液的排出。

注意保持呼吸道通畅，为使肺充分膨胀，可让病儿吹气球。

若肺膨胀良好、呼吸音清晰、胸腔引流瓶的负压波动消失，则可拔除胸腔引流管。

术后7日拆除创口缝线。

④全麻清醒6小时后无恶心、呕吐，可给予哺乳或饮食。

（3）术后并发症的观察与护理：
①肺部感染。

②包裹性气液胸：术后引流不通畅，可形成包裹性气液胸。

小的可自行吸收，较大的包裹性气液胸，需在B超引导下进行穿刺抽气液或安置引流管进行引流。

3.康复护理
注意加强营养，增强机体抵抗力，预防感冒，防止上呼吸道感染。

让病儿经常吹气球，逐渐增加肺活量，促使肺功能尽早恢复。

每3～6个月定期复查，了解肺功能恢复情况。

（三）漏斗胸与鸡胸病儿的护理
1.疾病概要
前胸壁向内凹陷称为漏斗胸。

小儿漏斗胸的凹陷多位于前胸壁中央部，一般凹陷最深处是剑突部。

男病儿多于女病儿，肋软骨过度生长是本病的主要原因。

由于前胸壁凹陷使心脏向左方移位，胸部X线拍片可见心阴影左移，由于肋软骨过度生长，肋骨的长度较正常为长，观察肋骨的走向，可
见背部肋骨外侧比内侧高，前胸壁的肋骨急转弯，胸椎有侧弯，侧位胸片上胸椎的生理后突消失。

CT检查可显示前胸壁凹陷，心电图显示不完全右束支传导阻滞，这是由于心脏表面受到压迫而使得传导延迟所致。

轻的漏斗胸病儿可无症状，一般症状是易感冒，易引起支气管炎、喘息样发作等。

漏斗胸的程度分为四度：Ⅰ度：非常轻的凹陷；Ⅱ度：凹陷比较明显；Ⅲ度：凹陷明显，心脏向左方移位；Ⅳ度：凹陷非常明显，凹陷的胸骨与脊柱相近。

手术目的除改善以上症状之外，还要考虑到美容的要求，预防脊柱侧弯和对心脏的压迫。

3～4岁后即可矫治。

Ⅲ度和Ⅳ度需手术治疗，Ⅱ度病例则需观察。

手术治疗方法有胸骨反转术和胸骨上抬术。

胸部正中的突出尤其是胸骨前突所产生的畸形，称为鸡胸。

鸡胸除了外观上的影响外，生理上没有多少影响。

一部分较为严重的外观畸形，可对病儿造成心理上的影响而产生自卑感，因此应手术治疗。

2.临床护理
（1）术前护理：
①病儿入院按小儿常规处理。

②此病儿由于外观畸形，常常产生心理上的自卑感，对较大的病儿要做好思想工作，使其知道本病经治疗后能够消除胸廓畸形，和正常儿童一样学习和生活。

③对于有呼吸道感染的病儿，应遵医嘱给予有效的抗生素控制感染。

④积极做好术前准备，核对病儿后交予手术室接送人员。

（2）术后护理：由于术后胸壁软化，所以应给予胸带
妥善固定，其他同小儿脓气胸的术后护理。

3.康复护理
为保护好胸壁、防止受伤，需用胸带固定6～8周左右，待胸壁骨性愈合后，可进行胸廓肌肉锻炼，增加肺活量，防止感冒及上呼吸道感染。

此病多由于缺钙和发育异常所致，要告诉家长多给病儿选择富含钙的食品，如鱼、虾皮、鸡蛋、牛奶等。

加强户外活动，适当多晒太阳，促进钙的吸收。

嘱家长每3～6个月
复查1次，了解手术效果及病儿的发育情况。