疼痛科门诊治疗告知同意书

医院疼痛科门诊治疗告知同意书
神经阻滞麻醉可以快速缓解疼痛、确定病痛组织部位，是疼痛科尤其疼痛科门诊最常用的治疗方法之一。

根据病情，医生会建议在门诊进行不同的神经阻滞麻醉，包括颅神经、脊神经（颈椎神经、胸椎神经、肋间神经和腰椎神经等）、交感神经和椎管内以及局部的神经分支。

该治疗方法通常是安全的，尤其在影像学引导下，更为准确。

但作为一种技术要求较高的治疗方法，仍有如下风险及注意事项，特告知：
可能的相关风险：
1．穿刺时疼痛，部位出血，肿胀，
2．阻滞部位感染；
3．部分神经阻滞麻醉如肋间神经、椎旁神经或星状神经节阻滞等可出现胸闷，心慌，声音嘶哑，呛咳及气胸等，严重者需进一步检查和对症治疗；
4．臂丛阻滞等可出现阻滞侧上肢无力，通常数小时到2-3天可恢复，长时间未缓解须门诊复诊；
5．椎管内阻滞或下肢神经阻滞等可出现下肢麻木，行走困难，需短时间门诊观察；
6．药物过敏或局麻药物反应，如头晕，心慌等不适，极其罕见情况下甚至呼吸心跳骤停等，需对症抢救治疗；
7．糖尿病病人，阻滞后可有短时间一过性血糖增高，建议监测血糖，根据监测结果调整降糖药物用量；
8．晕针现象，尤其有晕针病史者，可能再次出现晕针，请于注射前告知医生和护士；
9．其他情况。

注意事项：
1．部分患者在阻滞后建议应制动休息，避免用力及负重；
2．部分阻滞需患者配合，沟通病情，如沟通不良可导致效果不佳；
3．治疗后需门诊休息观察10分钟，无不适后可离院回家；治疗当天，穿刺部位保持干燥，避免潮湿、污染；
医生已经告知以上风险，我已了解风险并同意治疗。

患者：（家属须注明与患者关系）
年月日。