中医经典在小儿咳嗽中临床运用

• 二、从经络走行而论
肺之经脉 , 起于中焦 ,下络大肠 ,还循胃 口 ,所以胃受外邪或接受其他脏腑内传而聚 于胃之邪气,均可使胃失和降 ,并可通过肺脉 使邪气上传于肺,使肺气不降而发为咳嗽 。
胃感外邪不仅是寒饮入胃 ,辛辣、酸咸、油 腻、炙煿亦可入胃,而导致胃寒、胃热、饮 食积滞等病理变化,并由胃入肺而致咳嗽,这 和临床上常见的由于饮食过甜、过咸 、过
病因的认识
• 隋代巢元方 《诸病源候论·小儿杂病诸候》 • 指出伤寒治疗不当或外邪偏甚可引起咳嗽, • 也可因喂养不当直接影响肺系致咳。 • “咳嗽者, 肺感于寒, 微者则成咳嗽也。” • “小儿咳逆, 由乳哺无度, 因挟风冷, 伤于肺
故也。”
病因的认识
• 《小儿卫生总微方论》又名《保幼大全》 • 采撷南宋以前的儿科资料，总括其精微， • 加以系统论述。“风寒伤而为嗽。……由 • 儿乳饮失宜, 致脾胃不和, 停滞其饮不散, 留 • 结成痰, 若随气上干于肺而嗽者, 此为痰嗽”
• 咯吐脓血腥臭痰，则为热壅血瘀之肺痈 • 痰有热腥味或腥臭气为痰热 • 痰味甜者属痰湿 • 痰味咸者属肾虚
• 病势缓而病程长者为阴虚或气虚。 • 咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实
• 小儿“阳常有余”，阳气偏盛。叶天士云： “按襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最 多。”即使外感风寒之邪，也很快从阳化 热而寒象不显
• 《景岳全书·咳嗽篇》云“六气皆令人咳,风寒为 主”,
• 孙思邈《备急千金要方》小儿咳嗽篇对小 儿咳嗽病因重视外感风寒，唯论“肺中风 冷”
他仅记载了“风冷入肺”“暴冷咳 嗽”“积风冷
嗽”，未言风热、痰热为患，
• 但是到明清时期，温病学说兴起后，对于 “风寒”引起的小儿咳嗽的“外因”越来 越不重视，这值得我们反思。很多儿科医 生治疗小儿感冒咳嗽，在疾病初期未经辨 证就盲目地使用清热止咳化痰之品，西医 医生则惯用抗生素，殊不知抗生素也属寒 凉之品，严重损伤小儿脾胃功能，使得咳 嗽迁延不愈、反复发作，故在感冒咳嗽初 期，慎用寒凉之品。这与小儿为“纯阳之 体”、风寒容易入里化热并不矛盾。
六气皆令人咳,风寒为主。因而治疗上则 宜采用疏散外邪,宣通肺气的方法,因势利导, 则邪祛正安,不宜过早使用苦寒、滋润、收 涩、镇咳之品,以免关门留寇,致使咳嗽缠绵 难愈。
咳嗽的治疗,
• <医学心悟>云: 凡治咳嗽, 贵在初起得法为 善, 初治必须发散, 而又不可过散。 不散则 邪不去, 过散则肺气必虚, 皆令缠绵难愈。且 肺为娇脏，不耐寒热，故攻击之剂,既要使 客邪易散，又要使肺气安宁
• 缓用寒凉
小儿脏腑娇嫩，不耐寒热，咳嗽初起， 痰少、色白清稀时，苦寒清热的药物不宜 应用太早，以免肺气郁闭，邪不外达。只 有当出现化热症状如流浊涕，吐黄痰，大 便干时，方可使用黄芩、黄连、大青叶、 板蓝根、知母、石膏、大黄等寒凉药物。
汗畏寒，舌质嫩，边有齿痕，脉细无力,
• 阴虚咳嗽 干咳无痰，不易咯出，喉痒，声音嘶
哑，舌红，少苔，脉细数。
• 食积咳嗽又称饱食咳嗽
饱食史，咳嗽痰多，五更咳甚，不思乳 食，口气臭秽，胸膈痞满，手足心热，唇 舌正红，苔白腻。治以健脾和胃，消食止 咳
辨咳嗽的时间、节律、性质、声音、 伴随症状及加重的有关因素。
小儿生理特点
• “肝常有余，脾常不足，肺常虚”
• 除外感六淫外，脾虚、伤食、肝旺是小儿 咳嗽发病的一个重要因素。
• 这其中直接导致咳嗽症状的根本机制依然 是肺的宣发肃降功能出现失常，有肺脏自 身的原因，也有他脏所致，因此，治疗咳 嗽的原则，一者宣散外邪，二者去除肺储 之痰，三者调理肺脏与肺经之寒热虚实， 四者阻断与消除肺之外各脏腑各经对肺之 干扰及邪传，五者补给他经他脏之需，以 供本经本脏之要。
• 儿童咳嗽常见原因有二
• 一是风寒暑湿躁火而至，为外因
• 二 是饥饱伤脾；情志伤肝；叫呼伤肺之类， 为内因
小儿生理特点
• 脏腑娇嫩,形气未充,卫外功能差,在气候多变 之时,寒暖不能自调,最易受外邪
• 胃强脾弱,饮食不知自节,多食膏粱厚味而易 致食积、内生湿热
• 小儿乃“纯阳之体”,阳常有余,阴常不足,感 邪之后易化热伤阴。
• 小儿脾亦不足，肺病则子盗母气，脾失健 运、水湿内停亦可化生痰湿。故小儿咳嗽 热证、痰证占大多数。
• 巢元方在《小儿杂病诸候四·嗽候》中所说“嗽者， 由风寒伤于肺也，肺主气，候皮毛而俞在于背， 小儿解脱，风寒伤皮毛，故因肺俞入伤肺。肺感 微寒，即嗽也”
• 张仲景在《景岳全书》中指出: “外感之嗽，无论 四时，必皆因于寒邪。”
也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其 寒饮食人胃，从肺脉上至于肺，则肺寒， 肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳
病因的认识
• 《素问·生气通天论》曰“:秋伤于湿, 上逆 而咳。”
• 《素问·阴阳应象大论》曰“:秋伤于湿, 冬 生咳嗽。
病因的认识
《小儿药证直诀》中咳嗽篇开篇第一句提出 咳嗽的病因，“夫嗽者，肺感微寒”
• 不能吃鱼腥虾蟹 这与腥味刺激呼吸道和对 鱼虾食品的蛋白过敏有关。
中医治疗小儿咳嗽的五大要则
• 药宜轻清 治疗病位在上的咳嗽等呼吸系统疾病，
应选用质地较轻的植物类中药，如桑叶、 薄荷、菊花、杏仁、牛子、枇杷叶等疏风 宣肺，化痰止咳药以及桑菊饮等成方皆属 于这一类。在具体应用时，还要注意这类 药物的煎煮时间不要太长，服药时最好少 量频服，这样可使药物更易被吸收，发挥 作用快而持久。
• 慎用辛温
小儿生机蓬勃，感邪后最易化热，特别 是冬季取暖室内温度增高，大大缩短了由 寒化热的时间。所以，应慎用辛温发汗的 药物，必须使用时也应适可而止。咳嗽初 期，如确属感受风寒之邪，可以在疏风宣 肺法的基础上酌用少量的麻黄、苏叶、荆 芥、淡豆豉、生姜、葱白。当舌苔变干或 转为薄黄，痰由稀变稠、由白变黄后，应 立即改方换药。
《素问·咳论》所谓:“此皆聚于胃,关于肺,使人 多涕唾而面浮肿气逆也。”
“聚于胃,关于肺” ,是对咳嗽病机的高度概括, 反映了《内经》在治疗咳嗽时对肺胃的高 度重视,可视之为临床辨治咳嗽的纲领
咳与胃的关系可从5个方面分析:
• 一,从五行关系而论:
胃(脾)为五脏六腑之海,气血生化之源,胃强 则化源足、气血充, 五脏六腑得养,抗病力 强,而不病咳;若胃弱则化源匮乏,气血虚衰, 说明五脏六腑靠胃气来充养 ,若脾胃运化失 司,气血生化乏源,可导致土不生金 ,使肺之 气阴不足,宣降失
• 咳嗽初起证在表者,以宣散为主,不可过早使 用寒涩、滋腻之品,以免留邪。肺气宣,气机 调畅,则病自愈。
•
三、关于辨证论治
5、岳美中论伤风咳嗽摘录
“凡治病，应当适应体内之自然抗病力，因 势而利导之，伤风咳嗽咯痰，是体内驱逐风寒 外出之表现，医者从而用药助其驱逐，令邪外 出。所以，治疗伤风咳嗽，唯一方法就是宣达 剂。”
• 小儿脏气清灵，脾胃薄弱，易为乳食、生 冷、积热所伤耗伤正气，脾肺受损，脾失 健运，水谷不能化生精微，反酿成痰浊， 上贮于肺，壅阻气道，致肺气不得宣畅， 而引起咳嗽。 《幼幼集成》（元 1750 年） 清．陈复正 ：“但因咳而动痰者，咳为重，
主治在肺。因痰而咳者，痰为重，主治在 脾。 ”
• 三子二陈汤 加味：炒苏子、白芥子、莱菔 子“三子”既可祛痰降浊，又可利气宽胸， 使痰消食化，痰降气顺，则咳喘气逆、胸 膈满闷诸症自解；陈皮、法半夏“二陈” 燥湿化痰、降逆止呕、理气和中，佐以茯 苓利湿健脾，使脾健则湿除，湿去则痰消； 细辛辛散温通，温肺化饮；桂枝甘温，扶 脾阳以助运水。诸药合用使肺气得充，脾 气健旺，痰浊自消，咳嗽自止。
• 疏风开肺汤由荆芥、白芷、厚朴、杏仁、 桔梗、生甘草、桑白皮、菊花、薄荷等药 物组成。
痰湿咳嗽辨证论治
《素问·五藏别论》:“胃者,水谷之海,六府之大 源也。五味入口,藏于胃,以养五藏气……”说 明五脏六腑靠胃气来充养,若脾胃运化失司, 气血生化乏源,可导致土不生金,使肺之气阴 不足,宣降失常而病咳
• 夜卧咳嗽加剧，持续不已，少气或伴气喘 者，为久咳致喘的虚寒证。
• 凌晨咳嗽加剧者属胃有积食
辨痰的色、质、量、味
• 咳而少痰或无痰者多属燥热、阴虚 • 痰多者常属痰湿、痰热、虚寒。 • 痰白而稀薄者属风、属寒。
• 痰黄而稠者属热
• 痰白而粘者属阴虚，属燥
• 痰白清稀透明呈泡沫样者属气虚，属寒
• 咯吐铁锈色痰或痰中带血或血痰，多为肺 热或阴虚络伤
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• 四、从痰饮生成而论
水液代谢方面,肺胃居中上二焦,起着重要 作用. 胃主纳,脾主运, 。若脾胃受伤,水津失 运停聚于胃则为痰为饮,痰饮上逆于肺,亦为 咳。故认为咳与肺胃的关系最为密切. 故后 世医家有“脾为生痰之源,肺为贮痰之器” 之说
• 五、从气化功能而论
肺为华盖居上, 主宣降,其气以降为顺 ; 胃 居中焦,其气也以降为和 , 二者同以降为用, 并行不悖, 若胃气不降,势必要影响肺的肃 降 ,肺气不降而上逆则发为咳嗽。治疗常用 降胃气以止咳的方法 , 如方中加陈皮、半 夏、苏子等药。清淡饮食 ,调和胃气
病因的认识
• 清．陈复正 《幼幼集成》强调“在小儿由 风寒乳食不慎而致病者, 尤多矣。”
• 明·万全 《幼科发挥》曰:“咳嗽有二, 风寒外 感者、痰饮者。
• 明·张介宾 《景岳全书》 曰“:咳嗽之要, 止 惟二证。一曰外感, 一曰内伤而尽之矣。”
病因的认识
历代医家均认识到咳嗽可因外感风、寒、 暑、湿、燥、火等六淫之邪, 或内伤饮食、 劳倦、七情偏盛等影响相关脏腑气机, 并最 终犯肺而导致咳嗽的发生, 同时明确提出在 小儿时期咳嗽病因以外邪及喂养不适生湿 生痰为多
病机
• 肺气郁闭,肺失清肃, • 气机不利上逆而发为咳嗽。
外感咳嗽
• 风寒咳嗽 咳嗽频作，声重，咽痒，痰色清晰，
舌苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。
• 风热咳嗽: 咳嗽不爽，痰黄黏稠，口渴咽痛，舌
质红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。
燥邪犯肺
温燥咳嗽: 发热，微恶风寒，咳嗽少痰或痰黏少不
易咯出，鼻燥热，咽干口渴，舌红干而少 津苔薄黄，脉数大。
量引起的咳嗽的病理过程相吻合。所以治 疗上必须肺胃同治,即治肺的同时兼以治胃, 探明病因,或兼清胃热 、或兼温胃寒 、或兼 消食化积, 如此肺胃同治, 方能事半功倍。
• 三、从御邪能力而论 : 胃为五脏六腑之海 , 气血生化之源。若
胃气虚弱, 气血化生乏源, 营卫之气不充 ,卫 外御邪能力减弱, 五脏六腑得不到后天的充 养而易受病,同时卫表不固, 则虚邪贼风易侵 犯皮毛, 内舍于肺而发为咳嗽 。治疗上在辨 证治咳的同时, 要注意益气固表 、调和营卫, 如可酌加黄芪桂枝五物汤及玉屏风散。预 防上注意外避虚邪贼风 。
儿童止咳的注意事项
• 不能吃花生、瓜子、巧克力等.因为这些东 西含有较多的油脂，会引起痰液的滋生.咳 嗽加重。
• 不能吃冷、酸、辣的食物,原因是这些东西 会对咽喉造成刺激，令咳嗽加重。因为这 些刺激性的东西会让痰不容易咳出。
• 不能吃补品, 嗽未愈时应停服补品，以免补 品留邪，使咳嗽难愈
• 不能吃油煎炸食物 因为油炸食品会助湿 助热，令痰液滋生，让咳嗽更难以痊愈。
中医经典在小儿咳嗽中临床运用
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俗话说：“伤风易治，咳嗽难医” “名医不治咳嗽” “伤风咳嗽，郎中对头”
徐灵胎：“诸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最难愈” 任应秋：“劳损咳嗽，最不易治”
病因的认识
• 黄帝问曰：肺之令人咳何也？ • 岐伯对曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。 • 帝曰：愿闻其状？岐伯曰：皮毛者肺之合
咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声 重，或咽痒则咳，多为外感风寒或风热引 起。
若咳声高亢，病势急而病程短者，或伴咽 痛，为外寒内热即寒包火，或风热引发。
• 咳声粗亢浑浊嘶哑多为风热或痰热伤津。
• 早晨咳嗽阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出 咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽。
• 午后、黄昏咳嗽加重，或夜间时有单声咳 嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚。
凉燥咳嗽: 多初起恶寒，头痛无汗，干咳无痰或
少痰，鼻塞流涕，咽干或痒，口唇干燥， 舌红而干苔白，脉数，
内伤咳嗽
• 痰热咳嗽 咳痰多，色黄黏稠，难以咯出,大便干
结，小便色黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数 或指纹紫。
• 痰湿咳嗽 咳嗽重浊，痰多壅盛，色白而稀，胸
闷纳呆，舌淡红，苔白腻，脉滑。
内伤咳嗽
• 气虚咳嗽 咳嗽无力，痰白清晰，面色苍白，自