血液学检查病例分析

参考答案：A
答案解读：慢性粒细胞白血病属于骨髓增殖性疾病 ，外周血白细胞明显增加，以中晚幼粒细胞为主， 可伴有血小板增多，脾大具有特征性，并有NAP积 分减低。溶血性贫血一般仅表现为贫血，长期的慢 性血管外溶血也可以伴有脾大，但此时往往有脾功 能亢进，可伴有白细胞和血小板减少。淋巴瘤一般 不会导致白细胞极度增高。类白血病反应所致的白 细胞增高一般不会超过50×109/L，且NAP积分明 显增高。骨髓纤维化可以伴有白细胞的增加和明显 的脾大，但外周血白细胞以成熟粒细胞为主，中晚 幼粒细胞不超过20%，并可见有幼红细胞，泪滴状 红细胞，且多数患者NAP积分增高。
慢性溶血 起病缓慢 贫血、黄疸、肝脾肿大。
自身免疫性溶血性贫血
诊断标准： ①临床：贫血、黄疸、肝脾肿大 ②网织红细胞增多； ③骨髓增生象，以幼红细胞增生为主; ④Coombs试验阳性； ⑤近4个月内无输血或特殊药物服用史。
巨幼细胞性贫血
诊断标准：
①临床上有叶酸或维生素B12缺乏的病因和表现； ②大细胞性贫血； ③中性粒细胞核分叶过多（5叶＞5%；见6叶）； ④骨髓呈典型的巨型改变（巨幼红＞10%，粒、巨核系 也有巨型改变），无其它病态造血表现。 ⑤血清叶酸＜3ng/ml；红细胞叶酸＜100ng/ml；血清 维生素B12＜100-140pg/ml。
ITP骨髓象特点
骨髓增生明显活跃 红系和粒系比例、形态常无明显异常，合并
出血时红系可增多
巨核细胞增多，伴成熟障碍
二、细胞免疫分型
即细胞免疫标记检测，是利用单克隆抗体及 免疫学技术对细胞膜表面和/或细胞内存在的 特异性抗原进行检测。 常用：流式细胞仪（FCM）
临床应用
识别不同系列的细胞 识别不同的淋巴细胞 检测T淋巴细胞亚群 识别不同分化阶段的细胞 识别不同功能状态的细胞 分离、鉴定不同系列和不同分化阶段的细胞 白血病免疫分型 白血病微小残留病的检测
贫血
概念
贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正 常范围下限的一种常见的临床症状。由于红细 胞容量测定较复杂，临床上常以血红蛋白浓度 （Hb）、红细胞计数（RBC）及红细胞比容 （Hct）这三项指标来衡量病人是否贫血。
贫血的诊断标准
贫血： 男性 HB＜120g/L，
RBC＜4.0×1012/L， HCT＜0.37。 女性 HB＜110g/L， RBC＜3.5×1012/L， HCT＜0.35。
CML血象特点
➢ 早期可无贫血，病情进展可出现正色素正细胞性贫
血
➢ 白细胞显著增高，以中性晚幼粒细胞为主，原粒细
胞和早幼粒细胞<10%，嗜碱性粒细胞增高
➢ 血小板早期增高或正常，晚期可进行性下降
CML骨髓象特点
➢骨髓增生极度活跃 ➢粒系显著增生，G/E明显增高，以中幼粒以
下阶段细胞为主，原、早幼<10%，嗜碱、嗜酸
第2问 若骨髓细胞学检查示：骨髓增生明显活 跃，以中晚幼粒及嗜酸嗜碱粒细胞增多为主 。为尽快明确诊断，应该行下列哪项检查：
A 细胞化学染色 B 流式细胞术 C RT-PCR技术检测BCR-ABL融合基因 D 荧光原位杂交（FISH）技术检测BCR-ABL融
合基因
E 染色体核型分析
参考答案：D
答案解读：慢性粒细胞性白血病发病机制是第9和22 号染色体长臂易位，导致BCR-ABL融合基因的形成 。故慢粒的诊断最关键的是检测到t（9；22）（ q34；q11）异常染色体或BCR-ABL融合基因。细胞 化学染色和流式细胞术对慢粒的诊断无帮助。RTPCR技术灵敏度高，方便快捷，但由于其伴随较高 的假阳性和假阴性，不能用于慢粒的诊断；染色体 核型分析不仅能检测到t（9；22）（q34；q11） 异常染色体，同时还能发现是否伴随其他染色体异 常，但其操作复杂，对标本要求高，耗时长，短期 内不能得出结果。而FISH技术由于简单、方便，并 能对间期细胞进行检测，目前已经成为诊断慢粒的 首选方法。
➢ 早期可无贫血，病情进展或并发溶血时，可出现正
色素正细胞性贫血
➢ 白细胞显著增高，以小淋巴细胞为主 ➢ 中性粒细胞减少 ➢ 血小板早期增高或正常，晚期可进行性下降
CLL骨髓象特点
➢ 骨髓增生明显活跃或极度活跃 ➢ 淋巴系显著增生，>50%，以成熟小淋巴细胞为主 ➢ 粒系、红系增生受抑，并发溶血时，红系可增生 ➢ 巨核细胞早期增多，晚期减少
急性白血病骨髓象特点
Leukemia-4
骨髓增生明显活跃或极度活跃
某一系或两系的血细胞过度异常增生，原 始/幼稚细胞明显增多，≽30%ANC 其他系列细胞受抑 细胞特殊形态或结构：Auer小体，蓝细胞
白血病FAB分型
Leukemia-3
➢急性髓细胞白血病（AML/ANLL，M1-M7） ➢急性淋巴细胞白血病（ALL，L1，L2，L3） ➢慢性粒细胞白血病（CML） ➢慢性淋巴细胞白血病（CLL）
贫血的诊断标准
贫血程度 极重度：HB <30 g/L 重度： HB 30—60 g/L 中度： HB 60—90 g/L 轻度： HB 90—120 g/L(或110 g/L）
外周血
为诊断贫血的最基本线索，应注意下列指标： 1．是否伴有白细胞、血小板减少； 2．网织红细胞计数（Ret）：反映骨髓红系增生情况。
病例
患者女性，35岁。乏力、腹胀、消瘦半年。 查体：贫血貌，肝于右肋下1cm，脾于左肋 下5cm；Hb:90g/L，WBC:152×109/L，分类 以中、晚幼粒细胞为主，PLT:400×109/L， NAP积分降低。第1问：根据以上资料，诊断 考虑为：
A 慢性粒细胞白血病 B 溶血性贫血 C 淋巴瘤 D 类白血病反应 E 骨髓纤维化
（三）原发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)
➢自身免疫性疾病 ➢血小板抗体产生，导致血小板破坏过多 ➢巨核细胞成熟受抑 ➢临床分为：急性型
慢性型
ITP血象特点
红细胞和血红蛋白常正常，急性或慢性出血
时可合并贫血
白细胞计数多正常 血小板减少
-
-
+
-
三、细胞遗传学分析
临床常见白血病染色体改变
染色体改变
融合基因
M2 t(8;21)(q22;q22)
AML1/ETO
M3 t(15:17)(q22;Q21) PML/RARα， RARα/PML
M4Eo int/del(16)(q22)
CBFB/MYH11
M5
t/del(11)(q23)
MLL/ENL
AML免疫分型
M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7
CD13 + + + + + - -
CD33 + + + + + + +
CD14
-
+- - + + - -
CD41
-
- - - - -+
Ret
- - - - - ++
ALL免疫分型
CD2 CD7 CD19 T+ + B- - +
HLA-DR CD33
Leukemia-2
急性白血病（acute leukemia,AL）：病程短， < 6个月。骨髓和血液中以分化差的原始/幼 稚细胞大量增殖为主。 慢性白血病(chronic leukemia, CL)：骨髓和血 液中以成熟或接近成熟的异常细胞为主。
急性白血病血象特点
正细胞、正色素性贫血，少数可出现幼红细 胞 白细胞计数可增多、减少或正常，可出现幼 稚细胞 血小板计数减少
骨髓穿刺的禁忌症
凝血功能障碍：
血友病 弥漫性血管内凝血
骨髓细胞形态学检查在临床诊断中的价值
➢ 肯定性诊断：骨髓中具有特异性病理性细胞，如白血病细胞、
巨幼红细胞、骨髓瘤细胞、异形组织细胞、癌细胞等，根据 骨髓象即可肯定诊断。
➢ 符合性诊断：骨髓象表现异常变化，结合临床病史可符合诊
断。如缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞 缺乏、免疫性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、类白血病反 应等。
网织红细胞正常值：0.005-0.015（0.5-1.5 %） Ret降低：再障、纯红再障（急性再障可为0）； Ret增加： ①溶血性贫血：可达5-20%，急性溶 血时甚至可> 20% ②急性出血为5-15%。 ③大出血后 ④贫血有效治疗后
贫血的诊断思路
从细胞形态学角度分析
贫血分类： MCV（fl） MCH（pg） MCHC（g/L）
Leukemia-1
白血病是造血系统的一种恶性肿瘤，其特征为造血 组织中某一类血细胞过度增生，并浸润和破坏其它 组织，骨髓和外周血中常有血细胞质和量的异常。
临床常有贫血、发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大 等表现。
根据自然病程及血细胞的分化程度而分急性、慢性。
根据白血病细胞类型不同而分为髓细胞性和淋巴细 胞性。
两种小细胞低色素性贫血的鉴别
缺铁性 贫血
血清铁
总铁结 合力
转铁蛋 白饱和
度
血清铁 蛋白
骨髓
细胞内 细胞外
铁
铁
慢性病 贫血
或正常
溶血性贫血
临床表现 与溶血的原因、程度、缓急、发生部位有关
急性溶血 如输异型血。起病急骤，短期大量溶血可出 现发热、腰背、四肢酸痛，恶心呕吐，血红蛋白尿，黄疸 ，严重者出现心衰、肾衰。
细胞<10%
➢ 红系增生受抑 ➢ 巨核细胞早期增多，晚期减少
慢性粒细胞白血病
Leukemia-10
慢性淋巴细胞白血病
Leukemia-11
（chronic lymphocytic leukimia，CLL）
老年男性，欧美多见 全身淋巴结进行性肿大，脾大 皮肤病变及免疫缺陷 病程长
CLL血象特点
L3(B-ALL) t(8:14)(q24;q32)
MYC与IgH并列
ALL（5-20%） t(9:22)(q34;q11) bcr/abl
bcr/abl,m-
M3 PML/RARα------维A酸治疗有效的分子基础
白血病MIC分型
形态学Morphology 免疫学Immunology 细胞遗传学cytogenetics
MA
再生障碍性贫血
诊断标准为：
①血象呈全血细胞减少，网织红细胞 减少，淋巴细胞相对增多；
②骨髓象示增生减低或重度减低，造 血细胞减少，非造血细胞增多，骨 髓活检示造血组织减少，脂肪组织 增加；
③无肝脾肿大。
④能排除其它全血细胞减少的疾病： PNH、MDS、急性造血停滞、骨 纤、低白、恶组。
（二）白血病Leukemia
慢性病贫血：
大多为正细胞正色素性贫血，少数病人可表现为小细 胞低色素性贫血。其特点为： ①慢性感染性、炎症和肿瘤史 ②正细胞正色素性贫血或小细胞低色素性贫血 ③血清铁蛋白升高，血清铁下降，总铁结合力下降 ④骨髓铁染色：细胞外铁正常或升高，内铁减少（铁粒幼细 胞减少）； ⑤同位素59Fe测定：铁被利用于制造血红蛋白减少，铁进入 血红蛋白时间延长； ⑥铁剂治疗无效。
见于白血病、恶组、多发性骨髓瘤及骨髓转移癌。
缺铁性贫血：
①小细胞低色素性贫血； ②临床上有缺铁的病因和表现； ③ SFe＜12-14ng/ml （ ＜12ng/ml ：储铁耗净； ＜
20ng/ml：储铁减少；非单纯 性缺铁： ＜60ng/ml ） ④骨髓铁染色示细胞内外铁减少或 消失； ⑤血清铁＜50ug/dl；总铁结合力 ＞360 ug/dl；转铁蛋白饱和 度＜15% ⑥铁剂治疗有效
骨髓穿刺的适应症
不明原因的一种或多种血液成分的减少，如各种白 血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少 性紫癜等。
不明原因长期发热，如某些传染病或寄生虫病（疟 疾、黑热病及伤寒等），有助于确定病原体。
不明原因的肝、脾、淋巴结肿大。
疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。
借助骨髓内发现特殊细胞，诊断高雪氏病、尼曼匹 克氏病。
正常细胞性 80-100
27-34
320-360
大细胞性
＞1ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ0
＞34
320-360
小细胞性
＜80
＜27
320-360
小细胞低色素性 ＜80
＜27
＜320
体征
除贫血本身体征外，对于贫血病人尚需注意下述体征： 1．黄疸：
常见于急、慢性溶血性贫血，此外恶组后期也常见黄 疸。 2．皮肤粘膜出血倾向：
常见于急性白血病、再障（尤其是急性再障）、恶组 及出血性疾病。非血液系疾病流行性出血热常有明显出血 倾向。 3．骨压痛，尤其是胸骨压痛：
急性粒细胞白血病
Leukemia-5
早幼粒细胞白血病
Leukemia-6
早幼粒细胞白血病POX
Leukemia-7
急性单核细胞白血病
Leukemia-8
急性淋巴细胞白血病
Leukemia-9
慢性粒细胞白血病 （chronic myelocytic leukemia，CML）
慢性起病，青壮年多见 粒细胞显著增高和脾脏显著增大 Ph染色体和abl/bcr融合基因