肾脏病理诊断病例汇报

合并糖尿病的高血压治疗指南
1.糖尿病合并高血压患者， 应首先考虑ARB或ACEI类药 物治疗
2.一般糖尿病患者目标血压： ≤130/80 mmHg
• K/DOQI 慢性肾病高血压和降 压药物指南
• 2007ESC/ESH高血压指南
• JNC7
3.老年或合并严重冠心病糖 尿病患者目标血压： ≤140/90 mmHg
光镜
肾皮髓质组织。全片不同切面可见16-18个肾小球。7个球性 硬化废弃，部分毛细血管襻闭塞消失，球囊内可见血浆蛋白 渗出。肾小球系膜细胞增生不明显，系膜区增宽，局灶节段 加重硬化，球囊粘连，毛细血管壁不规则轻度增厚。肾小管 上皮细胞胞浆肿胀、颗粒变性，肾小管基底膜增厚，可见蛋 白管型及多灶分布较多萎缩的肾小管。肾间质灶性水肿，片 状炎细胞浸润伴纤维组织增生，面积大于50%。小动脉管壁 不规则增厚，管腔狭窄。
0
SSBBPP
-5
100
DBP
80
-10
-14
60
-15
40
-23
-20
20
*P＜0.001
-25
0
*基线血压：
SBP 160±13mmHg;DBP 96±7mmHg
*治疗6个月后血压：SBP 137±8mmHg;DBP 82±6mmHg
82% 70%
93% 98.4%
SBP DBP
SBP DBP
氯沙坦50/100mg治疗 加用利尿剂治疗
Cr 156μmol/L，BUN 10.7mmol/L，K+ 4.0mmol/L，CO2CP 22mmol/L，UA 0.53mmol/L，eGFR 45.5ml/min.1.732
均阴性
均阴性
蛋白 1.5g/L，红细胞计数 0-1个/HP, 白细胞计数 阴性
3.58g
2140mg/g
辅助检查（1）
AGT II升高
胰岛素抵抗 （NO生成减少）
抑制NE再摄取
醛固酮↑
血管张力↑
高血压
钠重吸收 血容量增加
Med Clin North Am. 2009 ;93:569–582.
糖尿病高血压的机制：IR和RAAS起关键作用
高胰岛素血症
交感神经 活性↑
瘦素↑
AGT II 血管紧张素原
AGT II升高
胰岛素抵抗 （NO生成减少）
体格检查
常规检查
T
36.5℃
P
78次/分
其它情况
R
18次/分
BP
140/92mmHg
BMI 24.2Kg/m2
神志清，精神可。未见紫绀，巩膜无黄染。双上睑轻度浮肿， 颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大。
两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界略向左下扩大，律齐， 心率78次/分，未闻及病理性杂音。
腹软，肝肋下未及，未及包块，肝颈静脉反流征(-)，脾肋下未 及，移动性浊音(-)，肠鸣音不亢进。
双下肢凹陷性浮肿(++)，足背动脉搏动正常。病理反射(-) 。
实验室检查（1）
➢ 血糖：空腹血糖 6.1mmol/L，餐后2h 11.8mmol/L，HbA1C 9.2%，糖化血清蛋白 232μmol/L
抑制NE再摄取
醛固酮↑
血管张力↑
高血压
钠重吸收 血容量增加
糖尿病的血压管理 RAAS阻断药物同时满足降压和靶器官保护需求
针对 RAAS
改善 血管僵硬度
降压 需求
糖尿病 高血压
靶器官 保护 需求
更好保护 心脑肾
改善昼夜 节律异常
糖尿病的血压管理 RAAS阻断药物同时满足降压和靶器官保护需求
针对 RAAS
1.糖尿病合并高血压患者，应首先考 虑ARB或ACEI类药物治疗 2.一般糖尿病患者
目标血压：≤130/80 mmHg 3.老年或合并严重冠心病糖尿病患者
目标血压：≤140/90 mmHg
Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.中国高血压指南. JNC 7
肾功能
乙肝二对半 自身免疫指标 尿常规 24h尿蛋白定量 尿白蛋白/尿肌酐
餐后2h
11.8mmol/L，HbA1C 9.2
LDL-C 2.5mmol/L，HDL-C 0.8mmol/L TG 4.28mmol/L ，TC 6.3mmol/L
总蛋白58g/L，白蛋白31g/L ALT 27U/L，AST 24U/L， γ-GT 24U/L
糖尿病肾病或非糖尿病肾病患者,无论是否伴有高血压，均
应选择一种ARB或ACEI类药物治疗。
Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.中国高血压指南. JNC 7
糖尿病高血压的机制：IR和RAAS起关键作用
高胰岛素血症
交感神经 活性↑
瘦素↑
AGT II 血管紧张素原
改善 血管僵硬度
改善昼夜 节律异常
降压 需求
糖尿病 高血压
靶器官 保护 需求
更好保护 心脑肾
氯沙坦对高血压伴T2DM及微量白蛋白尿 患者的降压疗效
Lozano研究：氯沙坦为基础的方案治疗6月后血压较基线下降均值及达标情况
SBP/DBP自基线下降均值(mmHg)
患者SBP/DBP达标率(＜90mmHg，%)
否认家族遗传史。
பைடு நூலகம்
病历摘要
基本信息 主诉 现病史
仍需治疗 其他疾病
既往史 个人史 家族遗传史
陆×，男性，41岁 反复眼睑、双下肢浮肿1年余，加重2月。 1年前，无诱因下出现眼睑及双下肢凹陷性水肿，伴泡沫尿， 偶有口干、未重视。2周前入外院检查示血肌酐142μmol/L， 空腹血糖10.5mmol/L，餐后2h血糖18.8mmol/L,24h尿蛋白 定量5.7g，并合并低白蛋白血症与高脂血症。 发现血压升高10年，血压最高达180/110mmHg，目前口服 非洛地平缓释片 5mg 1/日，血压控制在140-150/8090mmHg。 无肥胖、高血脂、冠心病 吸烟史800年支（40支/日×20年），无饮酒 父亲40岁时发现高血压，已因“脑卒中”于3年前去世
Lozan. Nephro Dian Transplant; 2001; 16[suppl 1]: 85-89.
既往接受降压治疗的患者， 加用氯沙坦治疗24月LVMI显著降低
➢ 对68位接受其他降压药物治疗的高血压伴有LVH的患者加用氯沙坦50-100mg，治疗随访 24个月。59名完成研究的患者中，LVMI较显著下降；降低幅度随治疗时间延长增加。氯 沙坦平均治疗剂量为82mg/日。
SBP DBP
加用利尿剂治疗
Lozan. Nephro Dian Transplant; 2001; 16[suppl 1]: 85-89.
氯沙坦 对高血压伴T2DM及微量白蛋白尿患者的降压疗效
Lozano研究：氯沙坦为基础的方案治疗6月后血压较基线下降均值及达标情况
SBP/DBP自基线下降均值(mmHg) 患者SBP/DBP达标率(＜90mmHg，%)
➢ 血脂：TG 4.28mmol/L ，TC 6.3mmol/L，LDL-C 2.5mmol/L， HDL-C 0.8mmol/L
➢ 肝功能：总蛋白58g/L，白蛋白31g/L，ALT 27U/L，AST 24U/L， γ-GT 24U/L
➢ 肾功能：Cr 156μmol/L，BUN 10.7mmol/L，K+ 4.0mmol/L， CO2CP 22mmol/L，UA 0.53mmol/L，eGFR 45.5ml/min.1.732
6 months
0
12 months
18 months
24 months
LVMI (g/m2.7) 随时间变化较 基线降低情况
-5
-10
-7±10%
-15
-20
-25
-11±12%* -15±14% **
-22±18% ** * P<0.05; ** P<0.01 vs. baseline
LVMI：左心室重量指数
免疫 IgG+,IgA-,IgM-,C3-,C4-,C1q-，沿毛细血管壁假线性沉积。 荧光
电镜 肾小球基底膜弥漫性增厚，系膜基质增生，基底膜及系膜区 未见电子致密物沉积。
最后诊断
1. 慢性肾脏病3期 糖尿病肾病（中期） 高血压肾损害
2.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变
3.高血压病3级（很高危组） 高血压性心脏病
➢ 乙肝二对半：均阴性 ➢ 自身免疫指标：均阴性
实验室检查（2）
尿常规：蛋白 1.5g/L，红细胞计数 0-1个/HP, 白细胞计数 阴性。
24h尿蛋白定量：3.58g。 尿白蛋白/尿肌酐：2140mg/g。
实验室检查
血糖
空腹血糖
6.1mmol/L 糖化血清蛋白 232μmol/L
血脂
肝功能
左心增大，余心脏各房室大小正常，室间隔增厚，左室肌顺应性下 降，左室收缩功能正常。
双眼底糖尿病视网膜病变。
肾脏病理(1)
➢ 光镜：肾皮髓质组织。全片不同切面可见16-18个肾小球。7个球性 硬化废弃，部分毛细血管襻闭塞消失，球囊内可见血浆蛋白渗出。 肾小球系膜细胞增生不明显，系膜区增宽，局灶节段加重硬化，球 囊粘连，毛细血管壁不规则轻度增厚。肾小管上皮细胞胞浆肿胀、 颗粒变性，肾小管基底膜增厚，可见蛋白管型及多灶分布较多萎缩 的肾小管。肾间质灶性水肿，片状炎细胞浸润伴纤维组织增生，面 积大于50%。小动脉管壁不规则增厚，管腔狭窄。
➢心电图： 窦性心律 左心室大伴劳损
辅助检查（2）
肾脏B超：左肾10.1×4.2cm，右肾9.7×4.0cm，双肾形态 大小正常，包膜光整，皮髓质回声欠清，结合临床考虑慢 性肾病表现。
肾血管彩超：双肾动脉、静脉内径正常，管腔通畅。动、 静脉血流动力学测值正常。
心脏彩超：左心增大，余心脏各房室大小正常，室间隔增 厚，左室肌顺应性下降，左室收缩功能正常。
最后诊断
慢性肾脏病3期
1
糖尿病肾病（中期）
高血压肾损害
2.2型糖尿病
2
糖尿病视网膜病变
高血压病3级（很高危组）
3
高血压性心脏病
合并糖尿病的高血压治疗指南
K/DOQI
慢性肾病高血压 和降压药物指南
2007ESC/ESH 高血压指南
JNC7
糖尿病肾病或非糖尿病肾病患 者,无论是否伴有高血压，均应 选择一种ARB或ACEI类药物治疗。
体格检查
➢T36.5℃，P78次/分，R 18次/分，BP 140/92mmHg，BMI 24.2Kg/m2 ➢神志清，精神可。未见紫绀，巩膜无黄染。双上睑轻度浮肿，颜面 无明显浮肿。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大。 ➢两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界略向左下扩大，律齐，心 率78次/分，未闻及病理性杂音。 ➢腹软，肝肋下未及，未及包块，肝颈静脉反流征(-)，脾肋下未及， 移动性浊音(-)，肠鸣音不亢进。 ➢双下肢凹陷性浮肿(++)，足背动脉搏动正常。病理反射(-) 。
0
SSBBPP
-5
100
DBP 80
-10
-14
60
-15
40
-23
-20
20
*P＜0.001
-25
0
*基线血压： SBP 160±13mmHg;DBP 96±7mmHg *治疗6个月后血压：SBP 137±8mmHg;DBP 82±6mmHg
82% 70%
93% 98.4%
SBP DBP
氯沙坦50/100mg治疗
眼底检查：双眼底糖尿病视网膜病变。
辅助检查
心电图
窦性心律, 左心室大伴劳损
肾脏B超 肾血管彩超 心脏彩超 眼底检查
左肾10.1×4.2cm，右肾9.7×4.0cm，双肾形态大小正常，包膜光整， 皮髓质回声欠清，结合临床考虑慢性肾病表现。
双肾动脉、静脉内径正常，管腔通畅。动、静脉血流动力学测值正 常。
C. Cuspidi et al. Blood Pressure. 2006; 15: 107–115
➢ 免疫荧光：IgG+,IgA-,IgM-,C3-,C4-,C1q-，沿毛细血管壁假线性 沉积。
➢ 电镜：肾小球基底膜弥漫性增厚，系膜基质增生，基底膜及系膜区 未见电子致密物沉积。
肾脏病理(2)
肾脏病理(3)
IgG
肾脏病理诊断
糖尿病合并肾小动脉硬化性肾损害
肾脏病理--糖尿病合并肾小动脉硬化性肾损害
病历摘要
➢ 仍需治疗的其他疾病：发现血压升高10年，血压最高达 180/110mmHg，目前口服非洛地平缓释片 5mg 1/日，血压 控制在140-150/80-90mmHg。
➢ 既往无肥胖、高血脂、冠心病史。 ➢ 个人史：吸烟史800年支（40支/日×20年），无饮酒史。 ➢ 父亲40岁时发现高血压，已因“脑卒中”于3年前去世。
病历摘要
➢ 患者，陆×，男性，41岁。 ➢ 主诉：反复眼睑、双下肢浮肿1年余，加重2月。 ➢ 现病史：1年前，无诱因下出现眼睑及双下肢凹陷性水肿，
伴泡沫尿，偶有口干、未重视。2周前入外院检查示血肌 酐142μmol/L，空腹血糖10.5mmol/L，餐后2h血糖 18.8mmol/L,24h尿蛋白定量5.7g，并合并低白蛋白血症 与高脂血症。