外科主动脉夹层腔内覆膜支架隔绝术临床诊疗精要

外科主动脉夹层腔内覆膜支架隔绝术临床诊疗精要
主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，并沿着主动脉壁向周围延伸剥离的严重心血管急、危、重症。

主动脉夹层根据Stanford分型标准分为两型：无论夹层起源部位，只要累及升主动脉者称为StanfordA型；夹层起源于降主动脉且未累及升主动脉者称为StanfordB型。

由于传统开放手术有创伤大、术后恢复慢、并发症多等较多缺点，近年来逐渐采用创伤小、恢复快、手术时间短的覆膜支架腔内隔绝术治疗StanfordB型主动脉夹层。

一、适应证
1.StanfordB型夹层或夹层动脉瘤的腔内治疗，也可应用于第一破口位于降主动脉但夹层逆向撕裂至主动脉弓甚至升主动脉的夹层病变。

近端颈部血管长度应大于15mm，以使人工血管一内支撑近端能稳妥地固定在正常主动脉壁上。

2.主动脉与支架近端接合处无明显的主动脉扩张或动脉粥样硬化现象。

3.股动脉和髂动脉的直径和条件可满足支架置入等，要求至少一侧髂动脉不能有严重狭窄、扭曲，以利于21～24F 的导管顺利导入。

二、禁忌证
1.第一破口位于升主动脉的夹层暂时不适合腔内修复术。

2.径路血管因严重迂曲、狭窄不能允许输送器通过者不适合腔内修复术。

三、术前准备
1.原发破口位置全主动脉CTA常能清楚提供破口的准确位置。

更精确定位依赖术中DSA技术。

破口位于左锁骨下动脉附近的患者均行CTA脑血管成像，判断脑血管的代偿能力，只要患者Willis环完整并右侧椎动脉发育正常，即可代偿封堵左锁骨下动脉所致的左侧椎动脉血供不足。

2.分辨真假腔全主动脉CTA上真假腔特点是真腔小假腔大、真腔造影剂浓假腔造影剂淡、真腔无血栓假腔有部分血栓、真腔近端与正常主动脉延续假腔近端表现为逆向撕裂、真腔在内假腔在外、真腔呈直形假腔呈螺旋形等。

熟悉真假腔走行的立体形态及内径比例，能够帮助术者掌握真假腔的空间关系，避免导丝误入假腔。

3.评估径路血管条件股动脉、髂动脉、腹主动脉的通畅程度，有无严重扭曲和局限性狭窄，能否顺利通过21～24F 输送器。

4.测量近端正常血管直径及降主动脉真腔与假腔的直径决定使用支架型血管直径。

选择覆膜支架的直径比接近近端破裂口处的正常主动脉直径大10%～15%。

5.确认分支血管的供血状况确定肠系膜上动脉和至少一侧肾动脉起自于真腔，了解夹层病变血流动力学变化和腔内修复术存在的潜在风险。

6.手术时机主动脉夹层超急性期（发病24小时内）及亚急性期和慢性期（发病2周以上）因为病灶区及血管壁的水肿较轻，视为最佳手术时机；而急性期特别是发病24小时～5天内血管壁炎症水肿明显，超硬导丝及带膜支架易损伤血管壁使裂口扩大或形成新的裂口，一般不宜手术。

四、手术要点、难点及对策
1.主动脉夹层腔内隔绝术在导管室中进行，局部麻醉或全身麻醉后。

穿刺下肢股动脉，置入5F或6F导管鞘和带刻度猪尾导管至升主动脉。

将猪尾导管留置在左锁骨下动脉内，作为左锁骨下动脉开口的标记。

2.穿刺股动脉，送入6F猪尾导管，并间断造影确认导管在真腔。

经猪尾导管注射造影剂，行左前斜位45°主动脉弓及胸腹主动脉造影，确定主动脉裂口的位置及大小。

测量裂口距左锁骨下动脉的距离及左锁骨下动脉开口后正常主动脉直径（近端锚定区直径）。

选择的支架直径比近端锚定区直径大10%～15%。

支架型人工血管长度要求覆盖破裂口及附近4～5个肋间动脉分支，以阻断附近肋间动脉出口位置在入口的反流。

3.然后再送入支架专用加硬长导丝，达升主动脉。

再沿
该超硬导丝送入有带膜支架的导送器，将导送器送至恰当的位置，确定移植物覆膜部分能完全封闭内膜破口。

控制性降压至收缩压80～90mmHg，防止主动脉阻断时支架近端突发高血压带来的“风袋效应”推动支架移位而锚定点下移，缓慢后撤外鞘管释放覆膜支架。

4.复查造影，一看弓上三支的血流是否通畅，以确定支架锚定位置准确；二看假腔显影程度，确定腔内隔绝的程度和效果。

撤出导送器，缝合股动脉切口。

五、术后监测与处理
术后送监护室，监测其血压、心率等生命体征的变化，将血压控制在（100～120）/80mmHg，并监测血氧饱和度。

术后常规应用抗生素3天。

六、术后常见并发症的预防与处理
主动脉腔内覆膜支架隔绝术后并发症发生率为10%～30%。

常见的并发症如下。

1.内漏是指支架置入术后在支架腔外及邻近的血管腔内出现活动性血流的现象，是腔内修复术失败的主要原因。

形成内漏的原因有：血管成角、血管钙化或覆膜支架选择错误。

如漏出量少可不做任何处理，内漏一般在3～6个月时自行闭合，持续存在的内漏可导致夹层继续增大甚至破裂。

因此，如果内漏超过10%可通过球囊扩张、加袖套状移植物等方法改善移植物或锚定区构型，使两者紧密贴合。

2.截瘫发生率据报道为2.5%～13%，夹层内膜破口多位于左锁骨下动脉开口远端1～3cm的降主动脉，即T₃、T₄高度，脊髓供血重要的肋间动脉一般位于T₈～L₃之间。

在降主动脉近端放置腔内移植物，一般不封闭脊髓的重要供血肋间动脉，发生截瘫的风险低于胸腹主动脉瘤。

但是，如果需要封闭左锁骨下动脉，同时又存在腹主动脉瘤等情况的主动脉夹层，需要采取措施预防截瘫。

术中选用尽可能短的腔内移植物、动脉远端使用裸支架延长远端锚定区、应用糖皮质激素、维持脊髓灌注压，必要时可脑脊液引流。

3.腔内移植物破裂发生的概率较低，但由于主动脉夹层的患者群体年龄较主动脉瘤明显年轻，往往有数十年的预期生存时间，这对腔内移植物的耐用性提出了更高的要求。

目前使用的腔内移植物是将人工血管膜缝合在金属支架表面，缝制过程破坏了织物的完整性，加上释放于体内后，随着主动脉搏动，金属支架顶点长期的摩擦作用，最终有可能导致移植物破损，并且体外实验证实了较高的移植物破裂率。

近年来，对于环形支架移植物与传统“Z”形支架移植物的对比研究日益增多，认为这一设计能有效减低腔内移植物的破裂率。