显微镜下外路手术治疗孔源性视网膜脱离的临床观察

显微镜下外路手术治疗孔源性视网膜脱离的临床观察
邵利琴;盛张兴
【摘要】目的探讨显微镜下外路手术治疗孔源性视网膜脱离的疗效.方法采用显微镜下外路手术治疗孔源性视网膜脱离35例,均在手术显微镜下进行视网膜下液放液,巩膜外冷凝,巩膜外垫压,环扎,玻璃体注空气等处理,对患者术后视力改善、视网膜复位、视网膜下液吸收、眼压、视网膜冷凝反应及并发症发生情况进行分析.结果 33例视力提高,2例无变化.34例经一次外路手术视网膜完全复位,1例经二次外路手术复位.术后25例出现一过性高眼压,视网膜冷凝反应Ⅰ级29例,Ⅱ级6例.所有患者均未发生缝穿巩膜、眼内出血、视网膜坏死及眼内炎等严重并发症.随访中未发现有植入物感染或脱出.结论显微镜下外路手术治疗孔源性视网膜脱离是一种简便、安全、有效的方法.
【期刊名称】《浙江医学》
【年(卷),期】2017(039)016
【总页数】3页(P1376-1378)
【关键词】孔源性视网膜脱离;显微手术;外路手术
【作者】邵利琴;盛张兴
【作者单位】312000 绍兴文理学院附属医院眼科;312000 绍兴文理学院附属医院眼科
【正文语种】中文
近年来，孔源性视网膜脱离的发病率居高不下，已经上升到17.6/10万[1]，并随着近视发病率的增长有逐年升高的趋势。

手术治疗是使视网膜复位，保存或提高视力的有效手段。

常见的手术方式包括外路和内路手术。

而外路手术中间接检眼镜下行巩膜扣带术是其主要的治疗手段，根据病情需要进行裂孔区冷凝、视网膜下液引流及玻璃体内注气等处理。

随着手术理念和治疗观念的不断更新，该经典术式不断得到改进，现已出现最小量手术、可松解环扎手术、显微镜下外路手术等。

特别是显微镜下外路手术逐渐被眼科医师接受和认同，并得以继承和发展[2]。

该手术在显微镜下完成全部巩膜外冷凝加压等步骤，为孔源性视网膜脱离的治疗开辟了新途径。

本院自2015年开始应用该手术，取得了较满意的治疗效果，现将结果报道如下。

1.1 一般资料选择2015年1至12月在本院采用显微镜下外路手术治疗的孔源性视网膜脱离患者35例（35只眼），其中男21例，女14例；年龄29～68（48±
2.5）岁；右眼23例，左眼12例；病程3d～3个月；单个裂孔24例，2～4个裂孔11例，裂孔大小在1/5视盘～巨大裂孔之间；视网膜脱离范围：1个象限5例，2～3个象限23例，全脱离7例，累及黄斑区15例。

视力以最佳矫正视力为准，＜0.1者29例，0.1～0.3者6例。

纳入标准：单眼孔源性视网膜脱离，屈光间质清晰能看清眼底，增生性玻璃体视网膜病变（PVR）≤C2，视网膜脱离时间不超过3个月，裂孔位于锯齿缘和赤道部之间。

排除标准：屈光间质混浊看不清眼底，PVR≥C3。

1.2 方法
1.2.1 术前准备及手术设计术前用三面镜详细检查眼底，同时绘制详细的眼底图，根据眼底检查情况设计好手术方案，选择合适的手术方法。

29例患者采用单纯硅压术，6例患者采用硅压联合环扎术，术中视情况是否行眼内注气。

1.2.2 显微镜下外路手术球后麻醉，沿角膜缘剪开球结膜，根据术前观察及定位，
预制缝线及环扎带，在显微镜下，选择视网膜隆起较高部位距离角膜缘后13mm 处，并避开血管作放液点，手术者用5号注射器针头斜面向上，45°斜行刺穿巩膜面，见视网膜下液流出，轻压切口后唇，使视网膜下液尽可能放干净。

眼压降低大致达T-2左右，眼球软化易于巩膜顶压。

若眼压不够软，则通过前房穿刺放出
0.1～0.3ml房水，使眼球变软以利于巩膜压陷。

手术者一只手用牵拉预制缝线帮
助固定和调整眼球位置，另一只手用冷冻头深入预制缝线处顶压裂孔，调整显微镜高度至能从瞳孔区清楚观察到顶压的视网膜冷冻至裂孔周围的视网膜发白后即停止冷冻；对于周边部变性区同样处理；用亚甲蓝在巩膜冷凝处作标记，根据此标记缝硅胶垫压块缝线，并置入硅胶块，对于视网膜裂孔和变性位于多个象限的患者，加用环扎带。

夹住硅胶块的缝线，轻顶起，镜下核实裂孔位置，根据需要稍作调整，予硅胶块中局部注射阿米卡星针0.05mg。

当裂孔位置在手术嵴前坡上且平伏时结束手术操作。

有环扎带者缩短环扎带后结束。

若眼压太低可从角膜缘后3.5～
4mm处注入过滤空气提高眼压。

一般手术结束眼压调整至T+1，患者视力有光感。

术毕予地塞米松针2mg球结膜下注射，并予妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。

1.2.3 术后处理打气患者术后2周内保持面朝下俯卧，直到气体完全吸收。

局部及全身适量应用抗生素、糖皮质激素及止血剂3d。

术后3d～2周视视网膜复位情况行激光光凝封闭裂孔。

1.3 疗效评估[3]术后就视力改善、视网膜复位、视网膜下液吸收、眼压、视网膜冷凝反应及并发症发生情况等进行随访，随访时间为术后1d、3d、1周、2周、1
个月、3个月和6个月。

视力（以矫正视力为准）提高标准：治疗前视力＞0.1者，以视力提高或下降2行为视力提高或下降，视力变化在1行以内视为视力无变化；治疗前视力＜0.1者，以视力提高或下降0.02为视力提高或下降，视力变化在
0.02以内视为视力无变化。

术后观察视网膜冷凝反应，0级：无任何反应；Ⅰ级：色素沉着；Ⅱ级：冷凝区混杂色素沉着和脱失；Ⅲ级：冷凝区色素完全脱失，呈瓷
白色；Ⅳ级：冷凝区视网膜前膜形成。

如冷凝区出现两种以上反应，以较重反应进行统计。

0级为冷凝不足，Ⅰ～Ⅱ级为冷凝良好，Ⅲ级为冷凝稍过，Ⅳ级为冷凝并发症。

2.1 视力改善情况 35例患者中，33例视力提高，提高率94.3%；1例视力提高不明显；1例系遗留小裂孔，经过第二次外路手术，恢复较差。

2.2 视网膜复位、视网膜下液吸收情况 34例视网膜下液于手术后第2天吸收，经一次手术视网膜完全复位，成功率97.1%；1例经二次外路手术视网膜下液吸收，视网膜完全复位。

2.3 眼压术后 25例出现一过性高眼压，均＜35mmHg，予对症处理后缓解。

2.4 视网膜冷凝反应Ⅰ级29例，Ⅱ级6例，无0级、Ⅲ级和Ⅳ级冷凝反应。

2.5 并发症发生情况所有患者均未发生缝穿巩膜、眼内出血、视网膜坏死及眼内炎等严重并发症。

随访中未发现有植入物感染或脱出。

孔源性视网膜脱离往往会对患者的视功能造成严重的影响。

因此视网膜脱离后早期应及时采取有效措施复位，防止发生PVR，避免视网膜发生萎缩和变性而导致视力永久丧失。

李传宝等[4]认为对于PVR C2级以下的孔源性视网膜脱离，常采用外路手术治疗。

惠延年[5]也认为对于多数不复杂的患者，采用巩膜外加压是合理的，手术成功的关键是术者找到、定位所有裂孔并成功封闭。

显微镜直视下行视网膜脱离外路手术，术中每一步操作都能清晰观察到，提高了手术的精细程度。

且具有以下优势：（1）术中显微放大倍率至少16倍，图像为正像，可核查术前检查的裂孔、变性区位置，有助于发现一些术前不易发现的微小裂孔，降低术前检查方式的误差。

（2）避免术中使用双目间接检眼镜定位裂孔反复取戴的繁琐，减少感染的概率。

（3）术中可直接观察到冷凝的程度、冷凝点与裂孔的位置，大大减少了盲目性，减少了手术并发症的发生率。

孔垫压位置及范围可随意调整，既提高了手术成功率，也避免了环扎和过度垫压对眼球造成的影响，减少了手术造成散光、
继发性青光眼等并发症的可能性。

（4）减少了视网膜脱离手术对间接眼底镜的依赖，而间接眼底镜的学习和训练周期长，术中视网膜裂孔的定位和冷凝都不容易掌握[6]。

而手术显微镜的使用既缩短了初学者的学习周期，又解决了手术操作者因
年龄、身高产生的老视对手术操作精确性的影响，从而延长了术者手术年限。

结合临床实践和既往的相关研究，笔者也总结了视网膜显微镜下外路手术的一些注意事项和经验教训：（1）术前检查要细致。

包括裂孔的大小、形态、数量和方位，视网膜脱离的范围及高度，有无玻璃体视网膜纤维增生等。

了解情况以便确定手术方案。

手术以最小量为原则。

只需巩膜外垫压的就不作环扎。

（2）在显微直视下定位裂孔需要有足够的顶压强度，这需要通过放视网膜下液来软化眼球。

如果患者视网膜下液不多可以加放部分前房液0.1～0.3ml。

对于一部分视网膜下液不多的
浅脱患者，尤其是非高度近视眼者不适合显微镜下手术。

（3）经巩膜放视网膜下液时部位要恰当，既要选择视网膜脱离的相对高点，也应尽量避开大血管和涡静脉。

穿刺时角度要把握好，深浅要适度，太浅放不出液体，太深有刺伤视网膜的风险。

方法是边穿刺边加压后唇，以刚好有液体溢出为好。

另外，在冷凝和玻璃体注气后，应再次找到穿刺口，用针头轻压后唇，若无液体溢出，则表明放液充分。

若有液体溢出，应充分放液后再注气，直到无液体溢出。

（4）放视网膜下液过程需要密切控制眼压，切忌速度过快，避免眼压过快下降导致出血、脉络膜脱离等并发症，以及色素膜刺激所致的瞳孔缩小。

目前视网膜下是否应当放液仍有争议[7]，随着手
术技巧的提高，视网膜下放液相对比较安全，但与不放液相比，仍有潜在的风险，所以对于部分视网膜浅脱离、裂孔定位明确的患者是否有必要行显微镜下外路手术，值得商榷和进一步观察。

（5）显微镜下操作空间比较局限，由于视网膜下液放液操作的刺激将使患者瞳孔扩大状态的维持时间缩短，这就要求手术者有熟练的显微手术基础，避免操作时间过长，瞳孔缩小无法完成手术。

当然也不是所有的视网膜脱离都能采用此方法，由于本术式是在显微镜直视下通过顶压巩膜来寻找裂孔及变
性灶从而进行巩膜外冷凝及外加压，故如果裂孔数量较多、裂孔位处赤道部以后者行此种手术均不适合；而玻璃体增殖牵引反应较重者行外路手术成功率也较低；当然白内障较重影响视野观察也就无法行此种手术。

综上所述，显微镜下外路手术治疗单纯孔源性视网膜脱离具有操作简单、易上手、复位成功率高的优点，其全程在显微镜下进行，无菌区被污染风险小，是视网膜脱离外路手术从肉眼向显微手术的一大进步，尤其是对于基层医院和那些未能熟悉间接眼底镜的医生，是一个值得推荐的方法。

在掌握适应证的前提下，适合在我国基层医院推广和开展。

【相关文献】
[1]Zou H,Zhang X,Xu X,et a l.Ep idem io logy survey of rhegmatogenous retinaldetachm ent in Beixinjing District,Shanghai,China [J].Retina,2002,22(3):294-299.
[2]陈云辉,陈晓,宋艳萍,等.玻璃体手术联合黄斑裂孔光凝治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜[J].中国实用眼科杂志,2009,27(9):1012-1014.doi:10.3760/cma.j.issn.1006-4443.2009.09.031.
[3]惠延年,瞿佳,徐亮,等.眼科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005: 179.
[4]李传宝,张传坤,丁建光,等.节段性巩膜外加压手术治疗孔源性视网膜脱离[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2010,24(5):58-61.。