切开复位内固定治疗跟骨移位关节内骨折的效果观察

切开复位内固定治疗跟骨移位关节内骨折的效果观察目的回顾性分析切开复位内固定手术治疗跟骨移位关节内骨折的疗效及
预后。

方法2007年1月～2010年1月，筛选接受切开复位钢板内固定手术治疗的跟骨移位关节内骨折患者38例，其中，男24例，女14例，手术均应用跟骨外侧切口，切开复位异型钢板内固定术，术后随访2年以上，定期进行X线和CT检查。

采用美国足踝外科学会评分（AOFAS）、足功能指数（FFI）、10 cm 可视量表评估（V AS）行足踝功能评分。

结果共有38例患者进入回顾性研究，17例为Sanders Ⅱ型骨折，21例为Sanders Ⅲ型骨折。

术前测量Bohler角为-24°～33°，平均（13.2±8.9）°，术后恢复为20°～45°，平均（33.8±9.2）°。

在不同Sanders 分型和性别组，AOFAS、FFI、V AS评分差异均无统计学意义（均P ＞0.05），而解剖学复位组和植骨组患者较近似解剖学复位和未进行植骨组的患者，AOFAS、FFI、V AS评分获得明显的改善（均P ＜0.05）。

结论切开复位内固定治疗跟骨移位关节内骨折的中期预后与所选病例的特征、距下关节面的解剖学复位、Bohler角的恢复相关，与患者的性别、Sanders分型无关。

标签：跟骨骨折；回顾性分析；手术；关节内
跟骨骨折是足部最常见的骨折，占跗骨骨折的60％，约占人体所有骨折的2%，其中75％为关节内骨折。

因跟骨及其周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，故治疗困难，且后遗症多，预后较差。

跟骨关节内骨折通过保守治疗不能恢复正常的解剖形态，常遗留疼痛、扁平足、足跟增宽等后遗症，目前多主张采用切开复位内固定技术治疗跟骨移位关节内骨折[1]。

笔者回顾性分析采用切开复位内固定手术治疗的Sanders Ⅱ型和Sanders Ⅲ型病例，探讨其疗效与预后情况，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院2007年1月～2010年1月进行手术切开复位及内固定治疗的跟骨移位关节内骨折患者38例，男24例，女14例，年龄18～65岁，平均38.2岁，致伤原因：28例为坠落伤，10例为机动车撞击伤。

骨折部位术前临时应用石膏托固定、消肿，伤后第3～17天行手术治疗，平均10.2 d，所有病例均随访2年以上。

骨折采用Sanders法进行分型。

病例入选标准如下：①患者年龄18～65岁，台阶大于2 mm的跟骨关节内骨折，所有患者术前经常规的影像学检查包括足的侧位、轴位，以及冠状面和矢状面的CT扫描证实，排除Sanders Ⅳ型及开放性骨折；②手术前，同侧的足和（或）踝关节无手术、骨折、骨关节炎、炎症性关节炎史；③术后未发生手术切口感染、败血症等严重并发症。

1.2 手术方法
硬膜外麻醉，采用健侧卧位。

应用外侧“L”形切口，皮肤与皮下组织一次切
开，应用非直接接触技术保护上方的全厚皮瓣，3枚1.6 mm克氏针从皮瓣下分别钻入腓骨远端、距骨颈和骰骨，将腓骨长短肌腱牵向上方，显露距跟关节和跟骰关节，使术区充分显露。

先将跟骨碎裂的外侧皮质骨翻开，直视下全面了解骨折的类型和移位程度后，进行撬拨复位，用骨膜剥离器将下陷的后关节面向上撬起，将其与距下关节面对合，由跟骨向距骨用克氏针固定，并以其为模具，将移位的关节内骨折块准确复位，由跟骨向骰骨用克氏针固定，对跟骨侧面进行锤击挤压，恢复正常的跟骨长度、宽度及高度，C型臂X线机透视侧轴位证实关节面、Bohler角和Gissane角恢复正常，距下关节及跟骰关节面对合关系良好。

视骨缺损的大小，均采用自体髂骨植入跟骨体内空隙处，选择并修剪合适的跟骨钢板，置于跟骨前部、丘部及结节部，固定跟骨内外侧壁及后关节面骨折块。

拔除3根牵引用克氏针，生理盐水冲洗创口，置入负压引流管引流，逐层缝合切口，应用弹力绷带适当给予一定压力包扎。

上述方法患者知情同意，并经医院伦理委员会批准。

1.3 术后处理
术后常规应用抗生素及消肿药物，抬高患肢促进肿胀消退。

48 h内拔除引流管，术后第3天在疼痛可以耐受的情况下，早期主动行足趾和踝关节活动，术后1周开始距下关节的活动，2～4周拆线，6～8周开始部分负重，12周后根据随访结果决定是否完全負重。

1.4 疗效评估
所有患者均进行连续2年以上的随访，客观疗效评价包括术后及术后0、6、12周、1、2年的连续X线随访；术后及术后1、2年的CT随访，复位的评估在术后2年时采用X线和CT扫描联合进行，以距下关节面的平整性来衡量骨折复位的效果，复位效果分为解剖复位（无关节面的下降），近似解剖复位（关节面下降少于 2 mm）。

患者术后功能和主观疗效评价包括美国足踝外科学会评分（adjusted american orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）标准[2]、足功能指数（foot function index，FFI）[3]、10 cm可视量表评估（10-cm visual analog scale，V AS）[4]。

1.5 统计学方法
采用统计软件SPSS 12.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用LSD-t检验。

以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 患者各类型情况
根据病例入选标准，共有38例患者进入回顾性研究，17例为Sanders Ⅱ型骨折，21例为Sanders Ⅲ型骨折。

术前测量Bohler角为-24°～33°，平均（13.2±8.9）°，术后测量Bohler角为20°～45°，平均（33.8±9.2）°。

2.2 不同Sanders分型间年龄、AOFAS、FFI、V AS评分的比较AOFAS、FFI、V AS评分并用于患者术后功能和主观疗效评价，结果见表1。

由表1可知，在Sanders Ⅱ型和Sanders Ⅲ型病例组间，年龄、AOFAS、FFI、V AS评分差异无统计学意义（均P ＞0.05），表明两病例组间有着相似的功能恢复。

尽管Sanders 分型是长期预后的一项重要指标，SandersⅡ型预后理应更好，但笔者的中期随访结果并未能证实此结论。

2.3 两组病例不同性别间AOFAS、FFI、V AS评分的比较
两组间男性患者和女性患者在AOFAS、FFI、V AS评分上比较，差异无统计学意义（均P ＞0.05），见表2。

另外两组病例术前Bohler角、致伤原因方面男性患者和女性患者差异无统计学意义（均P ＞0.05）。

2.4 Sanders Ⅱ、Ⅲ型不同复位组间AOFAS、FFI、V AS评分的比较
本研究强调了距下关节面解剖学复位和初始Bohler角恢复的重要性，当这些术后达到解剖学复位的患者与那些达到近似解剖学复位的患者进行比较时发现，AOFAS、FFI、V AS评分均获得明显的改善，两组间比较差异均有统计学意义（均P ＜0 .05），距下关节面达到解剖学复位的患者预后更好。

见表3、4。

2.5 Sanders Ⅲ型组不同复位间AOFAS、FFI、V AS评分的比较
术中见跟骨关节面复位后骨缺损程度较重，关节面不能维持在解剖位置，因此对部分病例进行了自体髂骨植骨，术后随访结果发现植骨组较未植骨组在AOFAS、FFI、V AS评分上有显著改善，与未植骨组比较，差异均有统计学意义（均P ＜0 .05）。

见表5。

3 讨论
跟骨周围覆盖软组织少，Sanders Ⅱ型和Sanders Ⅲ型跟骨骨折周围软组织常伴有明显肿胀，为减少对其周围软组织的破坏，避免其遭受外伤和手术的双重打击，一般不宜行急诊手术，有学者认为伤后7～14 d为最佳手术时机，因为此时足部已消肿，手术风险相对减小。

可根据皮肤皱褶试验进行判断。

本组病例伤后至手术时间为3～17 d，符合此原则。

由于跟骨解剖形态复杂，对跟骨关节内骨折的治疗往往不能取得满意结果，虽然切开复位内固定技术治疗跟骨移位关节内骨折已成为共识，但如何筛选出更加适合的手术病例仍需进一步探讨。

本组回顾性研究结果表明，如果能避免术后严重的并发症且能够达到距下关节面的解剖学复位，通过严格筛选Sanders Ⅱ型和Sanders Ⅲ型病例，患者可以获得较好的功能恢复和满意度。

AOFAS、FFI、V AS评分可作为判断跟骨关节内骨折行切开复位内固定手术预后的可靠主观评价指标。

在跟骨骨折中，影响预后的因素不仅包括骨折的类型，而且包括患者的特征、复位的质量，因此在本研究中，笔者强调根据骨折类型和病例特征严格筛选手术病例。

其他的影响因素包括解剖学重建和骨折的固定。

研究表明，Bohler角的恢复程度和距下关节面的复位质量是影响切开复位内固定手术治疗跟骨关节内骨折愈合的重要因素。

本研究结论也可以证实此点，Bohler角恢复到初始程度和距下关节面达到解剖学复位的病例较那些未达到的患者获得更好的预后评分。

Sanders分型被用于评估患者的长期预后，因此Sanders Ⅱ型应较Sanders Ⅲ型患者获得更好的预后。

本研究并未发现Sanders Ⅱ型和Sanders Ⅲ型患者在AOFAS、FFI、V AS评分上的区别，这可能和本组研究的病例入选标准和随访时间短有关（＜5年）。

先前有报道表明无论使用何种治疗方法，女性患者较男性患者的预后更好[5]，在这些病例中，女性患者受到的损伤更小。

而本研究发现，男性和女性患者的预后无明显差异，也许和本研究入组患者通过特别的入组标准，有着同样的Sanders分型和相似的致伤程度有关。

有研究也表明，术前的Bohler角是判断长期预后的一项重要指标，本组研究仅部分支持这一结论，在移位较多的Sanders Ⅳ型骨折患者中，其难以达到完全的解剖学复位，更加证实了本研究的结论，更易达到解剖学复位的Sanders Ⅱ型和Sanders Ⅲ型骨折患者可以获得更好的中期预后。

植骨可以获得有效的支撑和防止骨折再移位，促进骨折愈合。

有学者认为，跟骨本身就是松质骨，血液循环丰富，骨愈合能力强，除非骨质缺损过大并导致复位后骨折块不稳定（通常占20％～50％），否则无需植骨[6-7]。

笔者认为，植骨可以支撑塌陷关节面，减少血肿形成及发生感染的机会，并且可以促进骨折愈合。

若术中见骨缺损严重，应用自体髂骨或人工骨材料填充，并且植骨應充分，才能有效支撑关节面，加强复位后的稳定性。

大部分Sanders Ⅱ型者复位后关节面如果能够维持解剖位置，术中不需要植骨。

入选病例植骨患者未发现明显塌陷，且随访数据表明植骨组较未植骨组获得更好的功能恢复，术后AOFAS评分明显高于未植骨组，显示出良好的中期预后。

考虑可能与植骨强化了内固定钢板和螺钉的稳定性、减少了术后并发症的发生有关，有利于早期锻炼、恢复，提高疗效。

当然，本研究由于是回顾性研究，还有许多不足之处：①缺乏非手术病例组作为对照研究；②由于执行严格的入选标准，因此病例数过少不能充分论据；③缺乏单变量和多变量的相关性分析；④固有的缺陷以患者的主观指标来评价其功能恢复。

尽管有诸多不足之处，但从该回顾性研究可以给临床一些启示，切开复位内固定治疗跟骨移位关节内骨折的中期预后与所选择病例的特征、距下关节面的解剖学复位、Bohler角的恢复相关，与患者的性别、Sanders分型无关，更加严格地根据患者的病例特征等进行病例的筛选，有利于获得更好的中期预后。

[参考文献]
[1] Chen L，Zhang G，Hong J，et al. Comparison of percutaneous screw fixation and calcium sulfate cement grafting versus open treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures [J]. Foot Ankle Int，2011，32（10）：979-985.[2] Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al. Clinical rating system for the ankle hindfoot，
midfoot，hallux and lesser toes [J]. Foot Ankle Int，1994，15（7）：349-353.
[3] SooHoo NF，Samimi D，Vyas RM. Evaluation of the validity of the Foot Function Index in measuring outcomes in patients with foot and ankle disorders [J]. Foot Ankle Int，2006，27（1）：38-42.
[4] Hildebrand KA，Buckley RE，et al. Functional outcome measures after displaced intra articular calcaneal fractures [J]. J Bone Joint Surg Br，1996，78（1）：119-123.
[5] Barla J，Buckley R，McCormac R，et al. Displaced intra articular calcaneal fractures：longterm outcomes in women [J]. Foot Ankle Int，2004，25（12）：853-856.
[6] Rammelt S，Zwipp H.Calcaneus fractures：facts，controversies and recent developments [J]. Injury，2004，35（5）：443-461.
[7] Jacquot F，Atchabahian A. Balloon reduction and cement fixation in intra-articular calcaneal fractures： a percutaneous approach to intra-articular calcaneal fractures [J]. Int Orthop，2011，35（7）：1007-1014.。