冠心病的外科治疗PPT课件

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CABG简史
在我国，1974年，郭加强等首先开展了CABG。
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目前外科常规手术指征
左主干狭窄﹥50﹪ ,尤其合并右冠病变或左室功能下 降
严重心绞痛，内科治疗无法控制，冠脉已证实明显狭
窄（﹥70%） 三支病变（﹥70%） ，伴左室功能受损，症状明显
张末压大于2.7kpa（20mmHg）； 4、全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功
能不全等，药物不能控制。
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外科治疗的局限性
要有良好较粗大的远端血管 要有存活的心肌
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外科面临的难题
弥漫性血管病变的治疗
心梗后心肌坏死的心衰 移植血管的堵塞
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回旋支走行于左房室沟内，其主要分支为钝缘 支,分为两段： 近段(CX1)：为从开口到第一钝缘支发出处。 远段(CX2)：为第一钝缘支发出处到回旋支动
脉终末。
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冠心病的诊断
金标准:冠状动脉造影
左冠状动脉造影
右冠状动脉造影
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冠状动脉造影
狭窄 狭窄程度分析：以正常或无明显病变的冠状动脉管腔直
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冠状动脉分段2- MDCT
左前降支分三段： 近段：左主干末到第一对角支发出 中段：第一对角支发出到前降支动脉转
角处 远段：前降支转角以下的部分
左回旋支分两段： 近段、远段以第一钝缘支发出
处为界。
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冠状动脉分段（国内）3
采用改良10段分法:右冠状动脉(RCA)分为 近段(R1)、中段(R2)、远段(R3);左冠状动脉分 为左主干(LM)，前降支(LAD)及回旋支， LAD分为近段(L1)、中段(L2)、远段(L3)、对 角支(L4);LCX分为近段(C1)、远段(C2)。
可以解决痉挛问题,RA的使用在90年代再此兴起 优点：长度口径足够，少见血管硬化，5年通畅
率﹥80﹪，优于SV，稍逊于IMA
缺点：来源有限，通常取非优势侧
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Endoscopic Vein Harvesting
内窥镜获取大隐静脉
CABG术的桥材料
Traditional Vein Harvesting
者
心梗后并发症出现，血流动力学明显障碍
其他心脏手术伴冠脉狭窄（﹥70%） 左前降支近端（或二支）病变伴左室功能下降，症
状明显者
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CABG的手术禁忌征
1、冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔小于1mm或
不通畅；
2、严重心、肺功能不全；
3、左心室功能低下，左心室射血分数小于25%，或左室舒
CABG术的桥材料
1，大隐静脉（long saphenous vein, LSV） 2 ， 胸 廓 内 动 脉 或 乳 内 动 脉 (internal
thoracic/mammary artery） 3， 桡动脉（radial artery, RA） 4， 胃网膜右动脉（gastroepiploic artery,
动脉能随血流需要自身调节直径
10年通畅率90﹪
缺点：长度限制
增加切口感染（取双侧IMA及糖尿病患者）
增加术后出血的可能
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桥血管的选择
三、桡动脉 (RA) 1971 年Carpentier首先采用，有易痉挛及早期有
30﹪的堵塞率而弃用 80年代末发现采用无创剥取技术及钙离子拮抗剂
能就只能见到其中一只，这不奇怪
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冠脉解剖
三对相互对称的血管 1、右冠分出右/锐缘支 AM，左冠的回旋支分出 左/钝缘支OM
2、在右室前壁上部也就是 动脉圆锥部（右室流出道的 屋顶）右冠和前降支发出对
称的一对动脉圆锥支CB （也可能不止一对） 3、右室前壁中部右冠和前 降支发出对称的一对右室 前支RV（深蓝色） （也
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右冠状动脉分段
右冠状动脉(RCA) 主干走行于右房室沟内，主要分三段： 近段(RCA1)：为右冠状动脉开口到第一个较大的右室
支动脉发出处或右冠状动脉的第一个弯 曲部。 中段(RCA2)：为第一右室支发出处到锐缘支(AMB)发
出处（恰好位于右冠状动脉的第二个弯
曲部，右心室的锐角缘上）。 远段(RCA3)：为锐缘支发出处到后降支。
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左前降支走行于室间沟内，分三段： 近段(LAD1)：为左主干末即前降支起始段到第一对角
支(D1)或间隔支（S）发出处。 中段(LAD2)：为D1或有中间支时D2发出处到前降支
动脉转角处。
远段(LAD3)：为前降支动脉转角以下部分（即心
脏膈面部分）。
对角支段（LAD4）
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机器人手术
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体外循环冠状动脉旁路移植术
手术结果 手术死亡率：１－２﹪
影响手术死亡率的原因：左室功能 冠脉病变范 围 有无心梗及并发症
冠脉搭桥病人的预后：Kirklin等报告，90﹪以 上首次搭桥病人能生存5 年以上，10年生存率 达80﹪。心绞痛5 年缓解率77﹪,10年缓解率
50﹪. 移植血管的通畅率
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CABG与其他治疗方法疗效的比较
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CABG简史
1964年2月25日，前苏联第一列宁格勒医学研究所的Kolesov 第一次在人体完成了胸廓内动脉——冠状动脉搭桥术。以后他 又进行了一些其它前驱性探索。但他的工作不为世人所知，
1967年他在列宁格勒的一次心脏病协会学术会议上报道了他的研
究，但这次会议得出的结论是外科治疗冠心病是不可能和没有前 途的。
GEA）
5， 其他 （腹壁下A、小隐V、人造）
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桥血管的选择
一、大隐静脉 (SV)
优点：取材容易 长度足够
口径较大 易于吻合
缺点：
易闭塞
通畅率 １月
90﹪
１年
80﹪
10年
50-60﹪
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桥血管的选择
二、乳内动脉(IMA) 优点：冠脉口径相似（２－３毫米）
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CABG简史
1962年4月4日，美国的Sabiston完成了世界第1 例大隐静脉——冠状动脉（右冠）CABG。3天 后死于中风（尸检显示移植血管近端吻合处 存在血栓）。Sabiston对此非常失望，直到 1968年他再也没有尝试静脉搭桥技术，而到1974 年静脉搭桥手术已崭露头角后，他才报道了这 例有历史意义的病例。
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冠状动脉分段2- MDCT
MDCT评价冠脉时，通常根据美国心脏学会的冠脉分 段方法。
右冠分三段：
近段：右冠开口到第一右室支（右室前支）
中段：第一右室支（右室前支） 到锐缘支
远段：锐缘支到后室间沟支（后降支） 由于右室后支、锐缘支较细小，CT上显示欠佳， CT报告上习惯把右冠平分三等份。
可能不止一对）
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冠脉解剖
前降支和回旋支夹角中 发出的一支血管叫对角 支D（蓝白相间色）
也叫第一对角支D1，前降 支再往后发出的叫第2对 角支D2,第3对角支D3
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冠脉解剖
经典的解剖学上只有符合从 这个夹角当中发出的才叫对
角支（D1/中间支），只有 不到一半（43%）的人有这 一支 如果不在夹角而由前降支 向右发出的数根都叫左室 前支，但是由于临床实践 当中如果很靠近夹角处发 出我们也叫它对角支，最 靠近叫第一对角支，远一 点叫第2对角支支，然后第 3对角支 左室前支，其实它就是我 们所说的第2…3…4…对角 支统称
1， 体外循环下CABG 2, 非 体 外 循 环 下 CABG （ off-pump coronary
artery bypass grafting）
3, 微 创 CABG （ minimally invasive direct coronary artery bypass, MIDCAB）
1. VEDIO-ASSISTED CABG
径为100%。 狭窄或减少1/4称25%狭窄； 狭窄或减少1/2称50%狭窄； 狭窄或减少3/4称75%狭窄； 狭窄或减少99%称次全闭塞病变； 狭窄或减少100%称完全闭塞。
直径减少：50%，70%，90% 面积减少：75%，90%，99%
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狭窄的分度
按管腔内径狭窄程度分为四度： 管腔内 径狭窄 50％以
5，血脂调节药物
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冠心病的治疗
二。介入治疗
球囊扩张
支架
激光血管成形术 斑块旋切术 斑块旋磨术
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冠心病的治疗
三.外科治疗 1. CABG 冠脉搭桥手术 （体外循环） 2. OPCAB 不停跳冠脉搭桥手术 3. MIDCAB 微创直接冠脉搭桥手术 4. VEDIO-ASSISTED CABG 腔镜辅助冠脉
搭桥手术 5. ROBOTIC CABG 机器人冠脉搭桥手术 6. HYBRID 杂交手术
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其他
1.激光孔
(TMLR)
1983年首先用于
临床迄今已成为
另一种外科治疗 缺血性心脏病
的手段
冠心病的治疗
2.基因及细胞移植治疗
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冠状动脉旁路移植术（CABG）
冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗冠心病的一个重 要方法，应用于临床已有40余年历史，全世界每年 大约80万患者接受CABG，以缓解病痛、延长寿命，其 疗效和方法已为全世界推荐和公认。
冠心病的外科治疗
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冠脉解剖
冠状动脉分左右两个大 支，一、右冠RCA二、左 冠LCA。左冠的开始为左 主干LM，左主干分出前 降支LAD和回旋支LCX。
左冠和右冠的结束部分都
叫左室后支PL(黑色)。一根
很重要的分支来自右冠的分
支----后降支/后室间支PD
左室后支有2支，一个来源于左冠，一个来源于右冠，但有的人可
窦房结主要由 窦房结支 SN（绿白相间色）供血，
窦房结支主要有二种形 式 60% 的人由右冠发出，
40%由左冠回旋支发出，还
有不同走向，和交叉供血方 式
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冠状动脉分段1
根据美国心脏病协会建议的冠状动脉树状结构模型， 冠状动脉造影的血管分段标准把冠状动脉分为15-
16段。
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下为轻度狭窄； 50％~74％为中度狭 窄； 75％~99％
为重度狭窄； 100％为阻塞。
以长度分为局限性≤0.5cm、节段性0.5-1.0cm、长段＞ 1.0cm。管腔狭窄可呈向心性或偏心性及弥漫性。
有意义病变：狭窄直径减少50%（面积减少75%），可 有运动时缺血
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狭窄
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CABG简史
世界第2例，即成功的第1例人体静脉搭桥术是 1964年11月23日在休斯顿的Methordist医院，由 Garrett、Dennis和DeBakey完成的。术后7年血管 造影显示静脉移植血管仍通畅。
像Sabiston第1例静脉搭桥手术一样，Garrett也
不可思议地直到1973年才报道他的历史性手术。
一根很重要的分支来自右冠的分支来自右冠的分支后室间支后室间支pdpd2支一个来源于左冠一个来源于右冠但有支一个来源于左冠一个来源于右冠但有的人可能就只能见到其中一只这不奇怪的人可能就只能见到其中一只这不奇怪冠脉解剖三对三对相互对称的血管相互对称的血管11右冠分出右冠分出右右amam左冠的回旋支分出左冠的回旋支分出钝缘支omom22在右室前壁上部也就在右室前壁上部也就是动脉圆锥部右室流是动脉圆锥部右室流出道的屋顶右冠和前出道的屋顶右冠和前降支发出对称的一对降支发出对称的一对动动脉圆锥支脉圆锥支cbcb也可能不也可能不止一对止一对33右室前壁中部右冠和前降支发出对称的一对前降支发出对称的一对右室前支rvrv深蓝深蓝色也可能不止一对也可能不止一对冠脉解剖前降支和回旋支夹角中前降支和回旋支夹角中发出的一支血管叫发出的一支血管叫对角对角支支dd蓝白相间色蓝白相间色也叫第一对角支也叫第一对角支dd11前前降支再往后发出的叫第降支再往后发出的叫第22对角支对角支dd22第第33对角支对角支dd33冠脉解剖经典的解剖学上只有符合经典的解剖学上只有符合从这个夹角当中发出的才从这个夹角当中发出的才叫对角支叫对角支d1d1中间支中间支只有不到一半只有不到一半4343的人有这一支的人有这一支如果不在夹角而由前降支如果不在夹角而由前降支向右发出的数根都叫左室向右发出的数根都叫左室前支但是由于临床实践前支但是由于临床实践当中如果很靠近夹角处发当中如果很靠近夹角处发出我们也叫它对角支最出我们也叫它对角支最靠近叫第一对角支远一靠近叫第一对角支远一点叫第22对角支支然后对角支支然后第第33对角支对角支左室前支其实它就是我左室前支其实它就是我们所说的第们所说的第22
传统方法获取大隐静脉 第三十七页，共52页。
CABG术的桥材料
乳内动脉游离完毕(MIDCAB)
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CABG术的桥材料
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乳内动脉游离完毕
CABG术的桥材料
内窥镜获取桡动脉
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CABG术的桥材料
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胃网膜右动脉游离完毕
CABG的手术方式
2. ROBOTIC CABG CABG+PCI （hybrid Revascularization）
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CABG的手术方式
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OPCAB
体外循环手术
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腔镜辅助手术
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机器人手术
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冠状动脉造影
左冠状动脉前降支近
右冠状动脉闭塞，闭塞
段95％狭窄 。
远端血管无灌注。
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冠心病的治疗
一、药物 1，硝酸酯类
2，钙拮抗剂
硝酸甘油、消心痛、长效异乐定
心痛定、恬尔心
3，β-肾上腺素能受体阻滞剂 心得安、氨酰心安、倍
他乐克
4，抗血小板药物
肝素
阿司匹林、波立维、潘生丁、
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冠脉解剖
前降支和后降支遥相呼应 组成一个环，包饶住了室 间隔，他们个发出十几对
室间隔支S（白色）深入室 间隔内部供血，有时在PCI 时这些长的跟胡须一样的 室间隔支可以作为前降支 的鉴别标志
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冠脉解剖
房室结主要由右冠发出 的 房室结支AVN（绿白 相间色）供血，