SAPHO综合征1例报道

甘肃医药2020年39卷第3期Gansu Medical Journal ，2020，Vol.39，No.3
患者，男性，52岁，因“前胸壁疼痛1月，加重伴皮疹2周”入院。

1月前无诱因出现前胸壁疼痛，局部无红肿、灼热，就诊于当地医院骨科，诊断为“肋软骨炎”，给予对症治疗，疗效差，以后相继就诊于心内科、胸外科，行心电图、心脏彩超、肺CT 等检查无异常，排除相关专科疾病，建议观察。

观察1周后症状无改善，再次就诊于多家医院心内科，反复心电图检查无异常，给予激光理疗及心理疏导治疗无效，并出现多种副作用。

2周前前胸壁疼痛逐渐加重，逐渐影响活动及睡眠，并出现双手足及下肢红色粟粒样丘疹，无瘙痒、疼痛，手足丘疹逐渐变为脓疱（见图1、2），遂就诊于我院，先后于皮肤科、心内科、骨科诊治，综合病史、查体及心电图、颈椎CT 等辅助检查，排除相关专科疾病后，转至风湿免疫科就诊。

查体：神志清，精神差；皮肤黏膜无黄染及出血点，双手掌及双足散在脓疱样皮疹，无破溃，双下肢散在红色粟粒样丘疹，无脱屑；浅表淋巴结无肿大；心、肺及腹部查体无异常；脊柱生理弯曲存在，无压痛；
左侧胸锁关节压痛、无肿胀，局部皮色、皮温无异常，余关节无肿胀、压痛；四肢肌肉无压痛，肌力V 级；双下肢无浮肿。

辅助检查：红细胞沉降率：24mm/h 。

血常规、肝功、肾功、血脂、血糖、C 反应蛋白、类风湿因子、抗“O ”试验、HLA-B27均（-）。

心电图示：窦性心律，正常
心电图。

颈椎CT ：1.C3/4、C4/5椎间盘突出；2.C5/6椎间盘突出、积气、钙化并椎管狭窄。

患者以左侧胸锁关节疼痛为主，伴双手掌及双足脓疱样皮疹，双下肢红色粟粒样丘疹，无胸闷、心慌、憋喘、咳嗽，无发热、腰痛、臀区痛、足跟痛、眼炎等，结合红细胞沉降率轻度升高，类风湿因子、HLA-B27阴性，考虑SAPHO （滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨炎）综合征可能性大。

全身骨显像示：双侧胸锁关节骨代谢异常，提示炎症（见图3），根据胸锁关节疼痛伴手足脓疱样皮疹的特点，结合全身骨显像提示双侧胸锁关节炎症，可明确诊断SAPHO 综合征。

给予依托考昔片60mg ，1/日；柳氮磺吡啶肠溶片1g 。

2/日，1月后随诊，疼痛基本消失，皮疹明显改善。

SAPHO 综合征是一组以滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨
肥厚和骨炎为特征的症候群，于1987年由Chamot
［1］
首次提出。

SAPHO 综合征在各个年龄段均可发病，以
青中年为主，女性多于男性［2］。

既往认为SAPHO 综合征为罕见病，但近年来相关报道逐渐增多，不再局限于个案，有一些大规模临床研究，因此有学者指出，SAPHO 综合征并不罕见，只是临床诊断不足［3］。

SAPHO 综合征的病因和发病机制尚不明确，目前以三种假说为主：①免疫机制：认为本病是一种血清阴性脊柱关节病［4］，属于自身免疫性疾病；②感染机制：认为本病为痤疮丙酸杆菌刺激免疫系统而导致的持续炎症［5］；③遗传机制：与基因有关［6］。

SAPHO 综合征1例报道
翟莉邱楠
中国人民解放军联勤保障部队第960医院，山东泰安271000
中图分类号：R816.95
文献标识码：B
文章编号：1004-2725（2020）3-0282-03
第一作者：翟莉，女，主治医师，从事风湿免疫病的诊治工作。

E-mail ：
******************
图1手脓疱病
图2
足脓疱病
图3全身骨显像
·短篇及个案报告·
282··
甘肃医药2020年39卷第3期Gansu Medical Journal，2020，Vol.39，No.3
SAPHO综合征的诊断标准多采用2012年Nguyen 等［7］提出的诊断标准：1.骨关节表现+聚合性痤疮和爆发性痤疮或化脓性汗腺炎；2.骨关节表现+掌跖脓疱病；3.骨肥厚（上胸壁、肢端骨、脊柱）伴或不伴皮肤损害；4.慢性多灶性复发性骨髓炎包含中轴或外周骨，伴或不伴皮肤损害，满足4个条件之一即可确诊。

本例患者有前胸壁疼痛，全身骨显像提示明确的胸锁关节炎症，伴手足脓疱样皮疹，符合第2条诊断标准，故SAPHO 综合征诊断明确。

SAPHO综合征的临床表现主要围绕骨关节损害及皮肤损害。

骨关节损害多表现为前胸壁受累、僵硬的脊柱骨肥厚、骶髂关节炎、外周关节炎、长骨受累，少数表现为下颌骨受累。

1.前胸壁受累为本病特征性表现，病变累及胸骨、锁骨近端和上部肋软骨及相邻肋骨前端，表现为骨硬化、肥厚，肋软骨明显骨化、肥厚，胸锁关节破坏、间隙变窄甚至消失，部分出现肋锁韧带骨化，周围软组织肿胀。

锁骨、胸骨、肋软骨多为双侧受累，但受累程度有所不同；2.脊柱受累以胸椎最多见，其次是腰椎、颈椎，椎体受累一般为多发连续或非连续性，表现为椎体终板侵蚀、硬化，椎间隙变窄，椎旁骨化，椎体楔形变；3.骶髂关节受累多为单侧，外周关节受累以膝、髋、踝关节较多，表现为关节破坏，关节间隙变窄、消失；4.长骨受累多在下肢长骨干骺端，以股骨远端、胫骨近端多见，主要表现为骨硬化、肥厚［2，8］。

5.下颌骨受累少见，约占10%，常单侧受累，早期多表现为骨溶解，晚期多表现为骨硬化，极少数病例可延伸至颞下颌关节导致关节强直［9］。

皮肤损害多表现为掌跖脓疱病、严重的痤疮、化脓性汗腺炎、毛囊闭锁三联征［2］，个别病例可表现为脓疱性银屑病、寻常型银屑病及一些与中性粒细胞相关的皮肤病［10］。

皮肤损害与骨关节损害的出现时间不一致，皮肤损害可早于、同时或晚于骨关节损害［11］，据统计，约15%的患者仅有骨关节受累，始终无皮肤损害［12］，而部分掌跖脓疱病患者没有骨关节症状，但影像学发现其中9%~28%有骨关节受累［13］。

SAPHO综合征的实验室检查无特异性，红细胞沉降率、C反应蛋白可正常或升高，类风湿因子、抗核抗体多为阴性［2，11，14］，4%~30%的患者HLA-B27可为阳性［15］。

影像学检查是发现SAPHO综合征骨关节损害的主要方法，目前有多种检查手段，如X线、CT、MRI、全身骨显像及PET/CT，它们各有优劣。

在SAPHO综合征的好发部位，如胸骨、锁骨、肋软骨，本身该处骨组织较薄，又有纵隔、胸椎等结构重叠，使X线对微小骨破坏、滑膜炎及软组织病变的显影欠佳，故应用价值小。

CT可以分辨骨质硬化、肥厚、骨皮质侵蚀、关节腔变窄、骨性融合等表现，可清晰的显示病变特征及受累范围，但软组织分辨力差，所示病变多处于较晚期。

MRI 对骨质增生和骨膜反应显示不佳，但对滑膜炎、骨髓水肿反应敏感，有助于定位病灶及早期发现周围软组织病变，且无辐射；MRI下椎体边角侵蚀可能为诊断SAPHO 综合征脊柱受累的重要表现，可用来与强直性脊柱炎、银屑病关节炎相鉴别。

CT与MRI均优于X线，但对诊断SAPHO综合征的特异性差，不能将本病与成骨性转移瘤、硬化性骨髓瘤等相鉴别［16，17］。

全身骨显像对诊断SAPHO综合征骨关节病变具有较高灵敏度，可发现放射学阴性或无临床症状病变的存在，有助于早期诊断。

其特征性表现为前胸壁受累时出现“牛头”征，但典型的“牛头”征发生率不高，多表现为不完全“牛头”征或单侧“牛角”征。

在检查中可出现一个或多个受累部位示踪剂浓集，可同时或先后发生，因此，全身骨显像在显示多部位病变中具有优势。

通过疾病不同阶段的全身骨显像，能反应病变进程及活动性，有助于客观评价治疗效果。

但全身骨显像检查同样具有一定局限性，其缺点在于不能明确病变性质，尤其不能有效鉴别恶性肿瘤和炎性病变，并且对于病灶较陈旧、近期无活动的病例，全身骨显像可呈阴性［16，18-20］。

对于难以鉴别的病例，可考虑PET/CT检查，PET/CT不仅能准确定位病变范围，还可鉴别炎性病变和恶性肿瘤［21］。

全身骨显像联合其他影像学检查有助于提高诊断准确率。

在诊治过程中，部分诊断不清的患者最终进行了病灶活检。

在急性期，病理多表现为骨和皮肤的非特异性炎症，以中性粒细胞浸润为主，随病情进展，变成以淋巴细胞浸润为主。

而在疾病中后期，则可出现骨髓纤维化［22］。

SAPHO综合征的骨及皮肤活检缺乏特异性，因此主要用来排除其他疾病，无法用以确诊疾病［16］。

在治疗方面，目前尚无公认的SAPHO综合征治疗指南，多以经验性对症治疗为主，主要包括药物治疗和手术治疗。

在药物治疗中，非甾体抗炎药通常作为一线药物，用来缓解疼痛；糖皮质激素和改变病情抗风湿药通常作为二线药物，对于大多数患者，口服或关节内注射糖皮质激素有效，但减停药物后易复发，且伴随多种副作用；应用不同的抗风湿药（如环磷酰胺、甲氨蝶呤、柳氮磺砒啶、环孢素A、沙利度胺等）的疗效不同。

经一、二线药物治疗后病情仍未控制的称为难治性SAPHO 综合征，生物制剂可作为三线药物。

最常用的生物制剂为肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂，如依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗。

TNF-α拮抗剂对骨痛的改善优于皮肤病变，甚至可加重原有皮疹或诱发新的皮疹，其存在潜在感染的风险。

其他生物制剂有白介素-1
283
··
甘肃医药2020年39卷第3期Gansu Medical Journal，2020，Vol.39，No.3
受体拮抗剂，如阿那白滞素；白介素-23/白介素-17通路拮抗剂，如乌司努单抗、Secukinumab、Brodalumab。

当TNF-α拮抗剂无效时，应用阿那白滞素、乌司努单抗可能有效，Secukinumab、Brodalumab在分子水平认为可以治疗SAPHO综合征，但未见相关临床报道，理论上可作为备选方案［10-11，14］。

对于皮肤损害严重或者应用TNF-α拮抗剂后皮疹加重的患者，联合抗生素治疗可能有效［23］；对于因骨关节损害而出现严重疼痛的患者，双磷酸盐治疗有效，并且能够抑制骨炎、骨肥厚、滑膜炎等骨关节病变进展，单次用药即可获得较长时间的缓解且耐受良好［24］；中医中药在治疗SAPHO综合征上有其独特优势［25］，可作为辅助治疗。

当SAPHO 综合征已出现严重骨病变时，内科治疗效果差，需寻求手术治疗［26］。

SAPHO综合征临床表现多样，早期症状不典型，易与感染、肿瘤等其他疾病混淆，特别是无皮肤病变的SAPHO综合征鉴别诊断尤为困难，有时甚至需要有创性检查，为诊断本病带来阻碍；其次，患者首诊可在骨科、心内科、胸外科、呼吸科、皮肤科等，多不在风湿科，临床医师对其认识不足，不能将症状相互联系，极易导致漏诊、误诊，延误治疗时机。

影像技术在诊断中发挥重要作用，临床医师可根据经验早期、正确识别本病。

通过本病例提示临床医师需注意以下几点：1.注重问诊及查体。

详细询问病史及仔细查体可以区分胸痛的部位、性质、程度、持续时间、伴随症状及缓解情况，避免误诊；2.增加知识储备，了解相关学科内容。

当出现骨、关节、皮肤等多系统受累时，需要将临床症状关联分析，最好能以一元论来解释疾病；3.注重多学科联合。

在临床上，风湿病往往出现多系统、多器官受累，因此，各临床科室之间，临床科室与影像科室之间需密切协作、相互配合。

参考文献
［1］Chamot AM，Benhamou CL，Kahn MF，et al.Acne-pustulosis-hyperos－tosis-osteitis Syndrome.Results of a National Survey.85Cases［J］.Rev
Rhum Mal Osteoartic，1987，54（3）：187-196.
［2］李忱，孙莹，刘晋河，等.99例SAPHO综合征的临床表现和误诊原因分析［J］.医学研究杂志，2015，44（8）：67-70.
［3］Bijit Kumar Kundu，Ananta Kumar Naik，Shrinath Bhargava，et al.Di－agnosing the SAPHO syndrome：A report of three cases and review of
literature［J］.Clin Rheumatol，2013，32（8）：1237-1243.
［4］Rohekar G，Inman RD.Conundrums in nosology：Synovitis，acne，pu-stulosis，hyperostosis，and osteitis syndrome and spondylarthritis［J］.
Arthritis Rheum，2006，55（4）：665-669.
［5］Marcello Govoni，Matteo Colina，Alfonso Massara，et al.“SAPHO syn－drome and infections”［J］.Autoimmun Rev，2009，8（3）：256-259.［6］Polly J Ferguson，Mary A Lokuta，Hatem I El-Shanti，et al.Neutrophil dysfunction in a family with a SAPHO syndrome-like phenotype［J］.
Arthritis Rheum，2008，58（10）：3264-3269.
［7］Minhchau Thi Nguyen，Andrea Borchers，Carlo Selmi，et al.The SAPHO syndrome［J］.Semin Arthritis Rheum，2012，42（3）：254-265.
［8］刘记存，陈勇，崔建岭.SAPHO综合征的影像表现［J］.中国医学影像技术，2011，27（8）：1684-1687.
［9］Tomohiro Kikuchi，Hiroyuki Fujii，Akifumi Fujita，et al.Mandibular os－teitis leading to the diagnosis of SAPHO syndrome［J］.Case Rep Radi－ol，2018，2018：9142362.
［10］李忱，刘晋河，张文.生物制剂在SAPHO综合征的治疗［J］.中华临床免疫和变态反应杂志，2016，10（3）：281-285.
［11］李忱，李菁，刘晋河，等.SAPHO综合征12例临床分析［J］.医学研究杂志，2012，41（12）：117-122.
［12］Sueli Carneiro，Percival D Sampaio-barros.SAPHO syndrome［J］.
rheum dis clin north am，2013，39（2）：401-418.
［13］Freyschmidt J，Sternberg A.The bullhead sign：scintigraphic pattern of sternocostoclavicular hyperostosis and pustulotic arthroosteitis［J］.Eur
Radiol，1998，8（5）：807-812.
［14］李忱，王景，史小虎，等.35例难治性SAPHO综合征患者应用肿瘤坏死因子α拮抗剂的治疗随访［J］.临床荟萃，2016，31（1）：45-
47，52.
［15］王颖媛，周蕾，吕星，等.SAPHO综合征15例临床分析［J］.天津医科大学学报，2015，21（2）：171-174.
［16］张强，次旦旺久，孙洪赞，等.CT与核素骨显像诊断SAPHO综合征的对比分析［J］.中国临床医学影像杂志，2016，27（8）：589-593.［17］Jean-Denis Laredo，Valerie Vuillemin-Bodaghi，Nathalie Boutry，et al.
SAPHO syndrome：MR appearance of vertebral involvement［J］.Radi－ology，2007，242（3）：825-831.
［18］宋乐，张燕燕，张卫方，等.滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨炎综合征99mTc-MDP全身骨显像分析［J］.中国医学影像技术，2013，29（9）：1481-1484.
［19］赵青，王立，吴庆军，等.核医学结合放射影像学诊断SAPHO综合征1例［J］.协和医学杂志，2013，4（1）：69-72.
［20］张波，戴春雷，田为中，等.CT诊断SAPHO综合征一例［J］.中华临床医师杂志（电子版），2012，6（23）：7916-7917.
［21］Kentaro Inoue，Tatsuo Yamaguchi，Hiroshi Ozawa，et al.Diagnosing Ac－tive Inflammation in the SAPHO syndrome using18FDG-PET/CT in
suspected metastatic vertebral bone tumors［J］.Ann Nucl Med，2007，
21（8）：477-480.
［22］Reith JD，Bauer TW，Schils JP.Osseous manifestations of SAPHO （Synovitis，Acne，Pustulosis，Hyperostosis，Osteitis）syndrome［J］.Am
J Surg Pathol，1996，20（11）：1368-1377.
［23］李忱，李菁，董振华，等.抗肿瘤坏死因子-α拮抗剂在SAPHO综合征治疗中的应用［J］.医学研究杂志，2013，42（4）：91-95.
［24］李嗣钊，赵义，李小霞.唑来膦酸注射液治疗SAPHO综合征的疗效观察［J］.中华临床医师杂志（电子版），2012，6（19）：6069-6071.［25］董振华.SAPHO综合征中医证治探讨［J］.北京中医药，2017，36（10）：869-872.
［26］路丽彦，姜磊，陆汉魁.SAPHO综合征的诊断与治疗进展［J］.医学综述，2013，19（4）：681-684.
（本文编辑：时海英）
284··。