创建卫生文明调查问卷模板

一、前言
为了深入了解我国公民的卫生文明素养，提高全民卫生意识，促进社会文明进步，我们特设计此问卷。

本问卷旨在收集公民在日常生活、工作、学习中关于卫生文明方面的意见和建议，为相关部门提供决策依据。

请您根据自身实际情况，认真填写以下问题。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

二、基本信息
1. 您的性别：
（1）男
（2）女
2. 您的年龄：
（1）18岁以下
（2）18-25岁
（3）26-35岁
（4）36-45岁
（5）46-55岁
（6）56岁以上
3. 您的学历：
（1）小学及以下
（2）初中
（3）高中/中专
（4）大专
（5）本科
（6）研究生及以上
4. 您的职业：
（1）公务员/事业单位
（2）企业员工
（3）自由职业者
（4）学生
（5）农民
（6）其他
三、卫生文明认知
1. 您认为以下哪些行为属于不文明行为？
（多选）
（1）随地吐痰
（2）乱扔垃圾
（3）公共场所吸烟
（4）不遵守交通规则
（5）公共场合大声喧哗
（6）其他__________
2. 您认为以下哪些行为有助于提高卫生文明素养？（多选）
（1）垃圾分类
（2）公共场所使用文明用语
（3）爱护公共设施
（4）自觉排队
（5）爱护花草树木
（6）其他__________
3. 您是否了解以下卫生文明知识？
（多选）
（1）食品安全
（2）个人卫生
（3）环境卫生
（4）公共卫生
（5）其他__________
四、卫生文明实践
1. 您在日常生活中是否关注个人卫生？（1）非常关注
（2）关注
（3）一般
（4）不太关注
（5）不关注
2. 您在公共场所是否主动维护环境卫生？（1）总是
（2）经常
（3）偶尔
（4）很少
（5）从不
3. 您在家庭生活中是否进行垃圾分类？（1）总是
（2）经常
（3）偶尔
（4）很少
（5）从不
4. 您是否参加过以下卫生文明实践活动？
（多选）
（1）志愿服务
（2）社区清洁活动
（3）卫生知识讲座
（4）其他__________
五、意见和建议
1. 您认为当前我国在卫生文明方面存在哪些主要问题？
（多选）
（1）公共场所卫生状况差
（2）垃圾分类意识不足
（3）公民卫生素养不高
（4）公共设施损坏严重
（5）其他__________
2. 您对提高我国卫生文明素养有哪些意见和建议？
（请在此处填写）
感谢您的参与！您的意见和建议对我们非常重要，我们将认真研究并采纳合理化建议，为提高我国卫生文明水平贡献力量。

祝您生活愉快！
——
[调查单位名称]
[调查时间]
[调查人姓名]。