痴呆诊疗现状调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为了解我国痴呆诊疗现状，提高痴呆患者的生活质量，我们特开展此次调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地开展痴呆防治工作。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 性别：
（1）男
（2）女
2. 年龄：
（1）<45岁
（2）45-59岁
（3）60-69岁
（4）70-79岁
（5）≥80岁
3. 职业：
（1）工人
（2）农民
（3）干部
（4）教师
（5）医生
（6）其他
4. 教育程度：
（1）小学及以下
（2）初中
（3）高中/中专
（4）大专
（5）本科及以上
二、痴呆患者情况
5. 您是否了解痴呆？
（1）非常了解
（2）比较了解
（3）一般了解
（4）不太了解
（5）完全不了解
6. 您的家人或朋友中是否有痴呆患者？（1）有
（2）无
7. 您的家人或朋友患痴呆的年龄：（1）<45岁
（2）45-59岁
（3）60-69岁
（4）70-79岁
（5）≥80岁
8. 您的家人或朋友患痴呆的类型：（1）阿尔茨海默病
（2）血管性痴呆
（3）混合型痴呆
（4）其他
9. 您的家人或朋友患痴呆的病程：
（1）<1年
（2）1-3年
（3）3-5年
（4）5-10年
（5）≥10年
三、痴呆诊疗情况
10. 您的家人或朋友是否接受过痴呆诊疗？（1）是
（2）否
11. 您的家人或朋友接受痴呆诊疗的医疗机构：（1）综合医院
（2）专科医院
（3）社区卫生服务中心
（4）其他
12. 您的家人或朋友接受痴呆诊疗的时间：（1）1年内
（2）1-3年内
（3）3-5年内
（4）5-10年内
（5）10年以上
13. 您的家人或朋友接受痴呆诊疗的主要方式：
（1）药物治疗
（2）非药物治疗
（3）中西医结合治疗
（4）其他
14. 您的家人或朋友对痴呆诊疗的满意度：（1）非常满意
（2）比较满意
（3）一般
（4）不太满意
（5）非常不满意
15. 您认为目前痴呆诊疗存在哪些问题？（1）诊断率低
（2）治疗率低
（3）治疗不规范
（4）医疗资源不足
（5）其他
四、痴呆预防与康复
16. 您是否了解痴呆预防知识？
（1）非常了解
（2）比较了解
（3）一般了解
（4）不太了解
（5）完全不了解
17. 您认为以下哪些因素可能导致痴呆？
（1）遗传因素
（2）生活方式
（3）心理因素
（4）其他
18. 您认为以下哪些方法可以预防痴呆？
（1）保持良好的生活习惯
（2）积极进行脑力活动
（3）控制慢性病
（4）保持社交活动
（5）其他
19. 您的家人或朋友是否接受过痴呆康复治疗？
（1）是
（2）否
20. 您认为痴呆康复治疗对提高患者生活质量有何作用？。