医院质控工作职责

医院质控工作职责
医院质控工作职责是指医院质控管理人员和各科室质控小组人员对医院质量管理体系文件的执行情况进行监督检查，发现质量管理体系文件执行不到位或存在重大缺陷的，应及时向质控小组提出整改建议。

质控小组成员应本着为全院患者负责、为医院长远发展负责的原则，建立健全医院质量管理体系文件的质控制度和工作计划、定期组织或不定期检查质控小组制定的各类工作计划，对各项指标的执行情况进行监督检查，发现问题及时反馈质控小组。

各科室质控小组要按照质控制度执行情况对各科室进行全面考核和评估，并做好相关记录，发现问题及时反馈给质控小组进行整改的日常管理中。

要定期组织或不定期举行科室质控会议或讨论会议并作记录，质控小组成员一般每月至少召开一次会议或讨论一次质控措施是否有效等；每月应将各科室质控卡汇总于全院医护人员（含院外人员）手中，并上报医务科；经医务科批准后下发至各科室。

要督促和指导各级医师严格执行诊疗规范、技术操作规程及手术操作规程等。

要制定和完善相关制度、方案和应急预案等。

1.每月15日前将质控情况上报医务科。

质控小组成员每月应至少召开一次质控会议或讨论会议，分析当月存在问题和不足。

并分析问题产生原因，提出整改措施。

有针对性地制定改进措施；分析提出的改进措施是否符合医院管理体系文件要求；查找原因；总结经验教训。

医务科应对质控措施实行过程管理。

质控小组应根据各科室对问题整改情况填写《整改记录表》，由医务科汇总后，于每月15日前报送医务科；并及时将整改措施上报质控小组。

医务科应在2个工作日内将整改措施通知各科室质控小组成员，并提出反馈意见，于10个工作日内完成整改并上报医务科。

对于发现相关科室仍存在质量问题或未落实整改措施的单位、个人和科室全体质控小组成员由质控小组全体成员组成“责任追究小组”严肃处理；造成不良后果的，追究相关部门及有关责任人员责任；造成严重后果或不良影响的，应追究其责任。

3.每季度检查1次；并在医务科年度综合报告中列明检查情况并签字确认；医务科每月15日前将各科室质量控卡汇总于全院医护人员（含院外人员）手中；由质控小组人员监督落实整改措施情况。

(3)临床科：质控小组成员及医务科负责及时对质控整改情况进行监督检查并分析总结发现问题及原因。

制定改进措施并督促落实至实际行动中去；制定完善相关制度、方案并执行等；并组织实施整改；对未整改到位或整改后仍存在问题且不符合要求者提出异议，重新进行质控程序后再提交下一次会议讨论或通过后才能提交讨论或实行检查。

对不合格发现不及时或未认真整改影响正常质量控制措施执行的部门、个人及相关科室或个人应由责任方承担相应后果以处理结果反馈给质量控制小组承担责任且同时按有关规定进行追责奖励。

在科室质控档案中登记相关事件及责任人信息；并将未达到标准或者需改进措施等情况报告医务科主要负责人及相关管理部门。

以总结质控报告形式报医院质量管理体系审核组（负责人）研究确定各
2.医务科将各科室质控报告交医务科汇总，经医务科批准后下发至各科室，及时反馈质控小组。

质控小组在完成日常质控工作的同时，应积极配合医院其它管理部门开展相关的专项及专题讨论和检查、评价工作。

质控活动的具体内容及时间安排：(1)临床科室质控小组成员参加所有质控活动。

(2)各科室质控计划中的质控工作包括每周至少召开一次全院质控会议或讨论会议等日常工作。

质控小组必须通过各种形式对各科室质控工作进行考核。

质控小组成员应每月至少召开一次质控会议，质控小组成员应参加会议或讨论各科室质控报告中所涉及到的工作情况总结；并积极提出相关建议);对质控小组工作总结等情况；对医院相关管理人员工作作出客观分析指出存在的问题并提出改进意见和建议；(3)监督检查和评价有关科室质控情况；开展质控活动；发现重大问题，应及时向医务科报告；质控小组成员应及时采取相应措施（改进或纠正）防止发生不良后果；(4)医院内质控委员会制定医院质控计划并实施；不定期开展监督检查
活动（含不定期抽查等);督促落实；质控小组成员对科室质控工作进行质控并及时反馈检查发现问题及整改情况等；(5)及时处理各种突发事件（包括医疗事故等）。

医疗机构负责人应指派相关人员配合质控工作及其日常工作顺利的实施等。

(5)医院医务科负责医院各部门业务管理及综合管理监督等质控职责与计划指标完成情况检查。

根据各业务具体要求制定相应计划、任务书及实施计划，定期考核相关人员执行工作。

要不断改进质量管理体系及相关文件，将其转化为员工自觉执行相关质量要求的具体行动；(6)质控小组成员对医院开展各种形式的质控制等系列工作有丰富的经验，并能完成相应任务，或在各自工作中有较好成绩，同时有较强责任感或进取心，具有创新意识与能力（包括但不限于）。

(7)在参与各项工作中发现有不符合有关规定或质量控制要求的因素进行整改；或进行必要评估
3.对每月不合格项进行及时分析并研究解决方案，以保障医疗质量安全。

医疗质量安全与控制。

包括医疗安全。

医护人员操作安全，患者术后康复安全。

医院与患者及家属的沟通和理解，为患者提供良好服务等等。

要将医疗质量安全与管理纳入医院学科建设规划，并定期检查和评估。

以保障医院的长期可持续发展。

(2)医疗质量安全：针对医院管理中的薄弱环节和突出问题进行整改落实，形成长效管理机制，使之能不断提高(1)医疗质量：加强医疗服务行为规范管理，落实医疗安全职责制，严格依法执业，加强医疗设备设施的管理与维护；做好各项检查医疗器械发放及使用管理工作；开展医疗质量评估工作;(2)医护人员安全：医院必须落实医疗安全责任制，组织开展业务，确保医疗安全；确保诊疗活动有序开展有效；严禁任何形式的医德医风建设；严格执行各项规章制度；严肃查处医疗事故；不得因违反医嘱而造成患者不良后果。

禁止违章操作、过失给患者造成医疗意外事故；不定期开展巡查工作，发现问题及时处理、反馈；严格依法执业，按有关规定办理有关手续；履行《医师执业证书》及《护士证》的义务并及时完成《考核合格证》换发工作；有权拒绝或者中止诊疗行为；负责维护医疗秩序等职责。

4.按要求填写医疗质量和医疗安全责任书并签字盖章后报送医务科，由科室于次月15日前上报至相关科室及相关负责人签字。

医疗质量是指医疗机构在医疗活动中的各个环节和所涉及的诊疗行为及结果。

医疗质量不达标是医疗事故发生的主要原因之一。

医疗事故往往会造成重大经济损失，甚至死亡人口；医务人员在临床工作中遇到意外情况而导致患者死亡、医疗质量无法保证、医疗纠纷及医疗费用增多等恶性事件。

要建立医疗责任追究制度。

发生医疗事故时，相关科室应首先制定应对方案，并经医务科审批，向医务科提供相关资料以供查找原因追究责任；同时应积极配合相关部门调查处理事件，并承担相应的法律责任等行政责任。

医疗事故中有过失行为的主要责任人，应在医疗事故发生后10日内向质控小组报告并提出整改建议或按照《院医师执业医师法》及相关规定处理相关事宜，不得转嫁医疗责任或减轻其治疗责任；因医疗过失给患者造成损失由责任者承担赔偿责任。

情节严重、造成严重后果的，依法追究刑事责任。

(3)其他违反《刑法》、《侵权责任法》及有关法律法规以及上级部门批准文件，造成严重后果或重大影响的医疗责任者；由医务科认定并承担相应法律责任后果；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

卫生行政主管部门依据有关法律、法规及规定追究单位人员民事责任。

医疗事故责任鉴定机构负责医疗事故技术鉴定：指出具结论意见机关按照鉴定标准作出的鉴定结论即该医疗事故损害程度和涉及的范围及后果是客观存在的事实，并在鉴定意见书上予以确认的书面结论；鉴定结论为最终结论。

医院应依法承担民事赔偿责任，但应承担相应行政责任。

(4)医疗事故行政处罚办法有规定但不实施医疗事故处理等行政处罚决定及相关文件应当予以处罚或行政处分之规定。

如：因违反《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规规章；国家卫生计生委颁布或修订的诊疗规范，医疗事故处理办法等相关规定而产生法律责任的，由卫生行政部门负责追究其法律责任并给予相应的处罚。

对于发生医疗事故造成重大影响或者有其他严重情节情况被取消执业资格等情形的，由卫生
5.根据《医院质控活动检查评估表》的检查情况填写问卷。

医务科：质控工作主要由院长负责，相关科室人员参加。

医务科：负责医务科日常管理工作和其他科室的质控工作；医务科：负责科室质控工作安排，制定相关计划并组织实施；监督检查；院级质控工作报告：主要内容包括：参加科室质控会议或讨论会议情况；质控工作报告情况；质控小组成员质控工作记录；质控小组对科室质控活动开展评价；医院质控活动结果应用情况统计和分析；其他相关情况。

医务科负责落实科室质控管理职责，并组织实施；每年年终做一次调查统计分析；并及时反馈各科室质控情况；针对存在问题改进相关质控措施；科室质控活动评价结果；提出质控报告或整改建议及落实情况；反馈于科室质控计划表；统计汇总；提出质控管理相关建议；上报医院主管部门审核同意并审批；承担有关责任；完成上级安排的其他任务。

定期召开科室质控会议并做好记录：主要会议由质控管理人员参加并负责主持；医务科组织召开质量月活动专题会议记录（包括但不限于质控项目、质控内容等）汇总；质控实施情况报告；主要内容解读；质控重点落实情况汇报等内容：会议一般情况报告，医务科汇总后上报医务科汇总并填写临床科室质控统计报表。

每月汇总一次统计分析表并报送医务科备案即可。

一周一次会议记录（含会议纪要）。

质控小组活动现场记录表。

其他工作报告：主要包括以下内容：主要职责完成情况（包括姓名、职责范围）、年度指标、主要绩效考核办法、实施方案（制度）及主要预期效果分析等各项重要工作情况（表1)等内容；完成时间要求：根据各指标完成情况制定下一阶段质控计划并上报医务科备案。

(1)根据会议讨论记录情况确定各科室质控工作计划并上报医务科备案；每季度开展一次自查或抽查质控内容情况。

每月末要将科室工作总结及相关资料归档保存。

6.每年1月10日前向医院院长汇报上一年度质控工作情况和结果，提出改进措施和建议并反馈给医保主管部门。

质控管理人员要在职责范围内对全院的质控工作进行全面监督检查，及时纠正不符合要求的内容，督促各科室落实整改措施，杜绝措施不落实而发生医疗事故及影响医院健康发展的事件，确保各项质控指标落到实处。

按照《医疗机构绩效考核办法》有关规定进行医疗质量管理活动。

负责本科室质控工作，负责与相关部门（科室）工作联系；完成上级领导交办的其它工作任务；其他相关工作。

要按照《医疗机构服务行为规范》及《医疗废物管理办法》相关规定，开展医疗废物处置工作。

严格按照规定开展各项医疗活动。

及时向医疗机构提出整改建议并积极整改解决；做好信息上报工作。

参加日常管理工作。

质控小组应按照要求定期检查医院（包括基层医疗机构）医疗服务质量；按要求做好质控记录制度（包括个人日志）报送医院相关部门和科室质控小组成员以及医务科；质控小组应在规定期限内完成上级部门检查或年度内各科室质控报告及整改任务；检查结果及时向医务科报告等工作。

各科室应按要求开展本单位质量控制活动并建立相关记录。

认真执行上级部门关于医疗安全管理工作有关文件精神并执行好相关规定；向医务科反映本科室质控情况，并按规定上报医务科；对相关责任人进行奖惩。

质控小组成员及管理人员在日常工作和医疗质量中应履行职责受到制约的权利受到法律保护，如因医院或个人原因导致其合法权益受到侵害时，可向医院相关部门申请行政复议或提起诉讼等合法途径维护自身权利；但需提供证据证明已合法得到医院有效制约与监督，医院或法定代表人受到刑事处罚或者受到行政处分时依法中止履行医疗卫生机构服务能力及合同或其他法律法规所要求履行义务等行政行为前未被人民法院宣告破产等等，依法被撤销或宣告无效、注销或吊销营业执照等情况时应主动承担相应法律责任。

因工作失误而给患者造成危害后果的应当承担赔偿责任。

院领导不得以任何理由将质控组作为处理医院工作中出现矛盾事件、解决医院发展问题的重要平台
7.按要求组织上报《月度质控信息表》、《每日报告》（电子版）、医院质量管理委员会全体会议纪要及工作总结等相关材料。

一、指导监督小组：指导、协助医务科完成相关工作。

二、医院质量管理委员会成员：1.
医务科：负责指导、监督全院医疗机构各临床科室及医技科室质控工作；1.医务科：每月不少于2次根据本科室、本部门内质控情况汇总；2.医务科：根据医务科汇总后报医务科将上报医务科研究审批；医务科再下发至各科室（含院外人员);3.医务科：对各科室质控工作进行全面监督检查考评并出具考核报告；4.医务科：每月初编制本科室质控表各科室人员（含院外人员）名单；5.医务科：将上月本科室质控表按时间及人员分配情况在质控月工作会议上汇报至医务科审议；7.医务科：根据医务科提出的检查意见对科室进行诊断指导。

4.按时将《医院质控管理制度汇总表》发送给医务科，及时反馈各科室的质量控制情况，发现问题及时修改完善，及时向医务科反馈到医务科和分管领导。

各科室应严格执行各项管理制度，加强对医务人员质量安全意识、责任心的培养，以保证医疗服务质量。

要加强对业务骨干和技术人员的培训，提高他们的诊疗水平。

有必要要定期组织有关知识技术培训，做到熟练掌握护理操作规程、规范书写等技能操作技巧；指导手术主刀医师在不违反手术操作规范及有关法律法规的前提下正确实施手术。

规范和提高外科病历质量，加强病例讨论和分析，促进手术质量改善和发展。

要组织有经验医师对全科人员进行技术、医德及业务等方面的培训教育。

在教学或科研活动中要加强教育管理工作。

定期对专业人员进行技能考核评价等。

医疗质量是医院的核心竞争力之一，必须得到重视保障。

要切实加强对医务人员的各种质量意识、安全责任心、服务理念及医疗技术水平的教育和培训和考核，将医护人员在执业过程中出现的各种问题作为质控工作中的重要内容列入培训计划中来，并且不断提高。

要进一步加强对各科室员工进行业务相关法律法规政策及技术操作规范等知识及规范的培训，提高科室内各个成员质量意识与技能水平、规范操作水平；全面有效地开展工作；严格按照规范程序开展工作；按照有关规定收集记录各科室基本情况、质量指标控制得分情况、存在问题以及整改措施报告；按时完成部门负责人安排部署工作任务。

医务科与质控小组定期进行质控活动和质控信息搜集汇总工作。

对各科室存在问题进行分析、查找原因并及时改正；对存在隐患并严重影响医院诊疗技术质量保证能力和医疗安全的科室应及时向医务科提出整改建议并予以纠正和落实检查整改措施，反馈给医务科后将相关资料上报医务科。