太平洋保险理赔申请书
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□门诊医疗 □伤残 □烧伤 □身故
事故经过：_______________
申请人姓名
身份证号码
联系地址
联ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ电话
申请人身份
是否委托办理
□是 □否
与被受托人关系
开户行
转帐帐号
户主
申请人承诺：_______________本人在理赔申请书上所填写内容详尽确实；
申请人（签名）：_______________
编号:___________________
可编辑可打印，也可以直接使用，欢迎您的下载
太平洋保险理赔申请书
甲 方：____________________
乙 方：____________________
签订日期：____年____月____日
出险人姓名
性别
年龄
出生日期
身份证号码
医保卡号
出险日期
理赔项目
年 月 日
以上栏目由申请人填写
学校或社区意见：_______________
学校或社区签章：_______________
年 月 日
事故经过：_______________
申请人姓名
身份证号码
联系地址
联ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ电话
申请人身份
是否委托办理
□是 □否
与被受托人关系
开户行
转帐帐号
户主
申请人承诺：_______________本人在理赔申请书上所填写内容详尽确实；
申请人（签名）：_______________
编号:___________________
可编辑可打印，也可以直接使用，欢迎您的下载
太平洋保险理赔申请书
甲 方：____________________
乙 方：____________________
签订日期：____年____月____日
出险人姓名
性别
年龄
出生日期
身份证号码
医保卡号
出险日期
理赔项目
年 月 日
以上栏目由申请人填写
学校或社区意见：_______________
学校或社区签章：_______________
年 月 日