医疗核心制度

病人初诊的科室即为首诊科室，首先接诊的医师即为首诊医师，首诊医师对所接
诊的病人实行负责制即为首诊负责制。

首诊负责制包括医院、科室、医师三级。

一
1.凡急诊病人来我院就诊，均实行首诊负责制。

不论任何病人一律不得拒诊或者转外院治疗。

2.
如确因我院无床收治或者其他原因，非转院不可，需符合下述条件之一：一是单位或者病人及家属要
求转院者；二是确诊为传染病、精神病等病人；三是病情确需住院的病人，但我院无床的情况下，由首诊医师充分交待其病情及危（wei）险性，家属在病志上签字允许后，方可转至外院。

二
对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。

对非本科疾病患者，应详细问询病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。

对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。

必要时，可请有关科室会诊。

严禁相互推委。

2.1 普通急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士或者导诊员引导至相关科室。

2.2 重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行普通抢救，并即将通知有关科室值班医
师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。

如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。

2.3 如遇复杂病例，需两科或者更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医
务部或者总值班人员，以便即将调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。

当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。

三 1.对于初诊病人，首先接诊的医师即为首
诊医师，首诊医师对所接诊的初诊病人实行负责制。

2.首诊医师遇复杂疑难病例难以确诊时，应及时请上级医师会诊，如合并其它科疾病，请按科室首
诊负责制规定处理。

3.如病情需要留观察室观察和治疗的病人，首诊医师将病历记录清晰后收入观察室，由观察室医师
继续治疗。

1.科主任或者主任医师查房每周至少 1 次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。

内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。

对所查病人，应亲自问询诊疗情况和病情变化，了解生活和普通状况，并全面查体。

2.主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病
历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。

3.住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者
要随时观察处理，及时报告上级医师。

对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。

检查当天医嘱执行情况，必要时赋予暂时医嘱。

妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。

对本科内较疑难或者对科研、教学故意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或者科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。

会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

2.1 门诊会诊
根据病情，若需要他科会诊或者转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。

会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可转回给邀请科室或者再请其他有关科室会诊。

2.2 病房会诊
申请会诊科室下请会诊医嘱，写请会诊记录，电话通知被请科室。

被邀请科室按申请科室的要求，派主治医师或者指定医师根据病情在 24 小时内完成会诊。

会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。

会诊医师应以对病人彻底负责和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。

如遇疑难问题或者病情复杂病例，应即将请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。

对待病人不得敷衍了事，更不允许推委扯皮延误治疗。

申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症除外)。

病房会诊应在 24 小时内完成。

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。

可电话邀请。

急会诊，会诊医师应在10 分钟内到达。

会诊时，申请医
师必须在场，配合会诊抢救工作。

疑难病例需多科(两个专科以上)会诊者，由科主任提出，经医务部允许，邀请有关医师参加。

普通应提前 1 天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报至医务部。

医务部确定会诊时间，并通知
有关科室及人员。

会诊由申请科室的科主任主持，医务部参加。

主治医师报告病历，必要时院长参加。

经治医师及医务部同时作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案，经治科室对患者治疗有艰难时，由医务部决定收治病人的科室。

5.1 本院不能解决的疑难病例，可礼聘外院专家来院会诊。

由科主任提出申请，医务部允许。

医务
部与有关医院联系，按照《医师外出会诊管理暂行规定》的要求，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。

会诊由科主任主持。

主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。

5.2 需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务部批准，持介绍信前往会诊。

外出会诊要带全有关
医疗资料，并写明会诊目的及要求。

院外会诊亦可采取电话会诊或者书面会诊的形式，其程序同前。

6.1 外院邀请本院会诊者，按照《医师外出会诊管理暂行规定》，根据申请会诊医院的要求，医务部
派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊。

会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，
科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。

6.2 医生外出会诊必须由所在科室主任允许，医务部批准，否则视为医师个人行为。

7.1 请会诊科应严格掌握会诊指征。

7.2 切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。

经治医师要详细介绍病历，会诊人员
要子细查体，认真讨论，充分发挥我院的综合技术优势，以提出明确的会诊意见。

主持人要进行小结，遇故意见分歧，综合分析会诊意见，由上一级医师或者科主任提出诊疗方案。

7.3 任何科室或者个人不得以任何理由或者借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

1.凡病情较重较复杂或者难度较大的手术、新开展的手术、探查性手术或者对年老体弱、合并
其它重要疾病及有其它特殊情况的手术，均要进行讨论。

讨论要认真和精密，必要时邀请麻醉科
及有关人员参加。

2.讨论时由经治医师报告病史，提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由主治
医师补充。

3.治疗组术前提出手术方案，估计术中可能浮现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。

4.讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后形成综合意见，
作出明确结论。

5.病程记录应记录参加讨论者的发言内容及综合意见。

6.急诊手术
来不及组织术前讨论，需由 2 名副高职以上医师共同会诊决定。

1.凡遇疑难病例，要由科主任或者主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，及早明确诊断，
提出治疗方案，并要做好相关记录。

2.需多科会诊者，由科主任提出，经医务部允许，邀请有关医师参加。

3.普通应提前 1 天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报至医务部。

医务部确定会诊时间，
并通知有关科室及人员。

4.会诊由申请科室的科主任主持，医务部参加。

主治医师报告病历，必要时院长参加。

5.经治医师及医务部同时作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案，经治科室对患者治疗
有艰难或者涉及多专科疾病，由医务部决定收治到危及患者生命的专科科室。

6.对存在操作、手术效果不好、浮现并发症、发生院内感染、较长期诊断不明确或者患者对疗
效不满意的病例，主管医务人员应及时报告上级人员，赋予关注，科室认真组织讨论，采取措施，
并进行必要的沟通。

7.对有医疗事故争议倾向的病人，科主任应亲自参预解决，研究制定进一步治疗方案；安排专
人接待病人和家属。

其他人员不得随意解释病情。

1.凡死亡的病例，应在死后一周内全科进行讨论。

2.死亡讨论应认真进行，
就患者的诊疗过程及死亡原因进行分析讨论，总结经验，查找原因。

3.特殊及意外死亡病例，不管是否属于医疗事故，都要当日讨论，并报医务部和院领导。

4.进行尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行讨论。

5.死亡病例讨论由科主任或者治疗组负责人主持，医护人员参加，必需时请医务部参加，讨论
会要有完整记录，整理后入病案存档。

不许以死亡小结代替死亡讨论记录。

1.重危患者的抢救工作，由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。

科主任或者正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或者正(副)主任医师或者本科听班人员。

特殊病人或者需跨科协同抢救的病人应及时报请医务部、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2.对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，密切合作，各负其职，要无条件服从主持抢救
工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后实施，主持抢救者下达的口
头医嘱，护士必须复诵一遍，并与医师核对药品后执行，并及时补记。

4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情
变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

5.严格执行交接班制度和查对制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安
瓿经二人核对方可弃去。

各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

房间进行终末消毒。

6.及时向病员家属或者单位讲明病情及预后，以期取得家属或者单位的配合。

7.需跨科抢救的重危病人，医务部或者业务副院长可参加抢救工作，并指定主持抢救工作负责人。

参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

8.不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

9.抢救工作期间，药房、检验、放射或者其他特殊检查科室，应满足临床抢救工作的需要，不
得以任何借口加以拒绝或者推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

10.各科每日须留有 1~2 张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。

1.各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。

值班人员应由具有我院执业资格的医师担任。

2.值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。

危重病员，应于床前交接。

3.医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情
变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。

4.值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或者急诊手术来不及书
写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。

5.值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项暂时性医疗工作和病员的暂时处理，遇有疑难
问题时应请上级医师会诊和处理。

6.值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经住院总医师
或者科主任批准并交待工作后方可调换。

7.值班医师若有急诊手术或者会诊需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时即
将前往诊视。

8.值班医师普通不脱离日常工作，如因抢救病员或者其他特殊原因未得到歇息时，过后酌情予以适当补休。

9.每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向上级医师报告，并向经治医师交清危重病员情况
及尚待处理的工作。

10.值班医师每晚 9：30 与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。

11.值班医师负责值班室的清扫。

1.患者入院时，主治医师与患者及家属需签署《患者知情允许及委托授权书》及《廉洁行医医患承诺书》。

2.医疗保险患者由于病情需要，需行医保范围外检查或者用药时需与患者签署《参加基本医疗保险人员住院自愿承担部份或者全部诊疗项目及目录外药物费用协议书》。

3.由于病情所需并经治疗组讨论后，患者行创伤性检查、处臵、治疗及特殊用药时，主治医师需向患者或者授权家属交待病情及医疗行为的必要性和可能浮现的后果，并由授权人签署意见。

4.如患者治疗过程中需输血液制品，输前需与患者签署《输血允许书》。

5.患者手术前(包括急诊手术、门诊手术、择期手术)需与患者及授权人签署《麻醉允许书》及《手术允许书》，如术中因患者病情需要改变术式，须与患者家属重新签定一份《手术允许书》。

6.主治医师需向危重病人的授权人交待病情并签署《患者病危通知单》并存放于病案中。

7.凡死亡病人，医生必须填写《尸体检验申请表》。

允许与否，均需死者家属签字。

1.普通手术，如阑尾切除术、单纯乳房切除术、急性脓胸引流、膀胱结石取石、鞘膜积液、一般四肢手术(不包括截肢)、内窥镜检查等由主治医师、科主任批准，由有一定经验的医师担任手术者。

2.重大手术如内脏手术、食道手术、各种复杂的矫形术等可能导致病人残废者，应经科主任批准，由科主任或者主任医师担任术者或者负责指导手术。

3.凡危（wei）险性较大的手术、疑难复杂的手术、新开展的手术、移植术及病情危重又必须行手术治疗的，由科主任主持全科医师进行术前讨论，并由科主任或者主任医师担任手术者，同时报医务部，必要时由分管院长批准。

4.实施手术前，必须经患者本人或者家属签字允许。

患者意识障碍且家属未到的紧急手术，可由 2 名副高职以上医师讨论决定，报至医务部或者总值班，签字后方可手术。

查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。

医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或者间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品， (如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等)，必须品名正规，标记清晰，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。

凡字迹不清晰、不全面、标记不明确以及有疑问的物品，应禁止使用。

在使用过程中病人如有不适反应，必须即将停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。

所用物品不得丢弃，应妥善保管备查。

1.1 开医嘱、处方或者进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查：服药、注射、处臵前查；服药、注射处臵后查。

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

1.4 给药前，注意问询有无过敏史；使用麻醉药品和精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2.1 手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志。

2.2 手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

2.3 有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

2.4 凡体腔或者深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，术者、助手、洗手护士、巡回护士须在手术器械敷料登记表上签字方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。

3.1 检查科室查对制度
3.1.1 采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

3.1.2 采集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

核对无误后，取标本者与科室值班护士须行双签字。

3.1.3 检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

3.1.4 检验后，复核结果。

3.1.5 发报告时，查对科别、病房，核对无误后，发报告者与科室值班护士应行双签字。

3.2 血库查对制度
3.2.1 血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

3.2.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

核对无误后，发血人与取血人须行双签字。

3.2.3 发血后，受血者血液标本保留 24 小时，以备必要查对。

3.3 病理科查对制度
3.3.1 采集标本时，查对科别、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。

核对无误后，送标本者与采集标本者须实行双签字。

3.3.2 制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

3.3.3 发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。

核查无误后，发报告者与收报告者须行双签字。

3.4 放射线科查对制度
3.4.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。

3.4.2 发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。

3.5 理疗科及针灸室查对制度
3.5.1 行各种治疗时，查对科别、住院号、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

3.5.2 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3.5.3 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。

3.5.4 针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无大断针。

3.6 特殊科室查对制度
3.6.1 检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

3.6.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.6.3 发报告时，复核科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

核实无误后，发报告者与收报告者须行双签字。

3.7 药房查对制度
3.7.1 配方前，查对科别、床号、住院号、性别、年龄、处方日期。

3.7.2 配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

3.7.3 发药时，实行“四查、一交待”：查对药名、规格、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质，安瓿针剂有无裂痕，各种标志
是否清晰，是否超过有效期；查对姓名、年龄。

交待用法及注意事项。

1.1 长期医嘱：连续 24 小时以上的治疗措施及护理等，可开长期医嘱，长期医嘱应每天检查及时更改。

1.2 暂时医嘱：凡属一次性或者需 24 小时以内完成的治疗措施或者护理等，均开暂时医嘱。

2.1 医生下达医嘱必须按医嘱规格要求写明日期、时间、床号、姓名、年龄，字迹要工整清晰，医嘱必须按顺序书写规格化，一律用钢笔书写，不得涂改。

2.2 医生下达医嘱后应复核一遍，签字后，护士方可执行。

无处方权医师，一律不许下达医嘱。

医生不签字或者口头医嘱(抢救时除外)，护士有权拒绝执行，否则后果由执行护士承担。

2.3 护士执行医嘱时要认真查对，对可疑或者不清晰医嘱，必须查清后方可执行、签字，并注明执行时间。

医嘱要每班查对，每周护士长组织总结查对一次。

转抄医嘱需另一人查对方可执行。

2.4 普通医嘱应在上午 10 时前开出，手术科室应及早些，以便做好复杂处臵的准备工作。

当日不得开次日医嘱，日间不能开夜间医嘱。

2.5 各种治疗、处方或者理化检查等，均要填写医嘱。

抢救时，由主治医生口述医嘱，另一医生或者护士作记录，药物经医师检查后执行，事后由医生补开医嘱、处方。

2.6 术后、转科等，必须重整医嘱，以前医嘱自然作废，护士转抄时用红笔在以前医嘱末划一红线以终止。

2.7 凡需要下一班护士执行的暂时医嘱交接班时，必须交待清晰并写好交班记录。

2.8 对已下达的当日医嘱要更改或者取销时，应用红印章在原医嘱后加盖“取销”。

已转抄或者执行的医嘱，如要取销时，必须与护士取得联系后，方可取销。

2.9 术后医嘱，由手术医生书写。

附医嘱顺序：
普通医嘱：
a. 护理级别
b．体
位 c．
饮食
d．长期医嘱(如注射、服药、病情观察、出入量、引流等)。

e. 暂时医嘱(暂时用药、处方、胸透、特殊检查等)。

1.根据《医疗机构病历管理规定》文件
1.1 重申病案借调的范围
并非所有人都有权使用病案，除了病人就诊使用外，病案的使用权属于医务部及负责临床医疗、
教学、研究工作的医务人员。

可允许借调使用的范围：
1 )再次(复)入院病人的旧病案的调用；
2 )临床病例讨论会、
病理讨论会、死亡讨论会、尸体病理检查等的调用；3)医务部对医疗事故、
差错讨论会、死亡讨论会、尸体病理检查等的调用； 4 )科学研究、临床教
学的示教病案调用。

1.2 病案允许借出的期限
1 )病案借出期限为两周，对长期(大于 1 个月)不还的医务人员，住手其继续借阅的权力，。