最新口腔执业医师(含助理)精品资料 第十单元 根尖周病

第十单元根尖周病
根尖周炎
（一）急性根尖周炎的病理变化
急性根尖周炎可直接由急性牙髓炎向根尖周扩展而来，但更常见的是慢性炎症的急性发作。

病理变化：早期可见根尖周区组织血管扩张充血，浆液渗出，组织水肿，少量中性粒细胞游出血管，此阶段称急性浆液性根尖周炎。

随着炎症继续发展，有大量中性粒细胞渗出，局部组织坏死液化，脓肿形成，并向邻近骨髓腔扩展，产生局限性的牙槽突骨髓炎，此时称急性化脓性根尖周炎，也称急性牙槽脓肿。

脓肿中心为崩解坏死的牙髓组织和脓细胞，周围有中性粒细胞围绕，边缘区可见巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞。

化脓性根尖周炎的排脓途径：①最常见的排脓途径是经黏膜、皮肤排脓，即通过根尖区骨松质到达牙槽骨的骨外板，经外板的哈弗管到达骨膜下形成骨膜下脓肿。

由于骨膜致密，随脓肿压力最大，疼痛达到最高峰，一旦脓液穿破骨膜达黏膜下（或皮下）时疼痛缓解，突破口位置多靠近唇、颊侧牙龈。

②根管粗大和根尖孔也较大的牙可经龋洞排脓。

③有牙周炎的患者也可经深的牙周袋排脓，后两种情况均少见。

④很少见情况下，上颌磨牙的急性根尖周脓肿可通过上颌窦排脓。

（二）慢性根尖周炎的病理变化
慢性根尖周炎包括慢性根尖周脓肿、根尖周肉芽肿和根尖周囊肿。

1.慢性根尖周脓肿的病理变化
肉眼观察拔下的患牙根尖区有污秽的脓性分泌物沉积，根尖粗糙不平。

镜下观察可见肉芽肿中央的细胞坏死、液化，形成脓液，周围主要是中性粒细胞、巨噬细胞，外有密集的淋巴细胞和浆细胞浸润。

若由急性牙槽脓肿转变来，根尖部贮存的脓液被周围的纤维结缔组织包绕，和肉芽肿中心液化所形成的脓肿相同。

根尖部骨组织和牙骨质可有吸收破坏。

在邻近的牙周膜和骨髓腔内也可见血管扩张，炎细胞浸润。

有瘘型的慢性根尖周炎瘘管壁有上皮组织相衬，为复层扁平上皮。

上皮可来源于肉芽肿内的上皮团，也可由口腔黏膜上皮经瘘管口长入。

上皮下层结缔组织中有大量炎细胞浸润和血管充血。

2.根尖周肉芽肿的病理变化
慢性根尖周炎中最多见的是根尖周肉芽肿。

它是由炎性牙髓、坏死牙髓的感染扩散，经根尖孔缓慢刺激根尖周，一开始就作为一种慢性过程而发病，极少数也可能由急性根尖周炎转变而来。

肉眼所见：根尖周肉芽肿为附着于牙根尖部的一团肉芽组织，一般约绿豆大小，外面有纤维组织包绕，且与牙周膜连续，致使其附着于根尖，纤维也将肉芽组织和周围骨组织分隔，可随拔牙时一同拔出。

显微镜下观察，慢性根尖周炎以淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润根尖周组织并有肉芽组织形成为其特征。

肉芽组织内除慢性炎症细胞浸润外，可见血管内皮细胞和成纤维细胞增生，新生的毛细血管常衬以肿胀的内皮细胞。

巨噬细胞由于吞噬脂质后可形成片状聚集的泡沫细胞。

另有胆固醇晶体和含铁血黄素沉积，胆固醇晶体在组织制片过程中被溶解呈梭形、针形裂隙，周围见异物型多核巨细胞。

根尖周肉芽肿内的另一个重要特征是有上皮存在，①其上皮绝大多数来自牙周膜的Malassez上皮剩余。

②口腔或皮肤上皮：见于有瘘管口和口腔相通的病例，上皮可经瘘管长入；③牙周病患者，上皮可由牙周袋或受累的根分叉上皮增生而来。

④呼吸道上皮：见于病变和上颌窦相通时。

【例题】男，45岁，自述后牙咬合无力，偶有疼痛。

X线片示左下颌第二磨牙根尖有边界清楚的透射区。

镜下可见边界清楚的炎性团块，内有新生的毛细血管、成纤维细胞及各种炎细胞。

这是
A.慢性根尖周囊肿
B.慢性根尖周脓肿
C.慢性根尖周肉芽肿
D.慢性牙髓炎
E.以上都不是
[答疑编号700292100101]
【答案】C
【例题】根尖肉芽肿内增的上皮成分绝大多数来自（）。

A.异位的腺上皮
B.口腔上皮
C.缩余釉上皮
D.Malassez上皮
E.牙板上皮
[答疑编号700292100102]
【答案】D
根尖周肉芽肿典型病理表现：边界清楚的炎性团块，内有新生的毛细血管、成纤维细胞及各种炎细胞；泡沫细胞形成；出现胆固醇晶体，显微镜下呈针状透明裂隙；可见含铁血黄素沉积；上皮绝大多数来自Malassez上皮剩余。

根尖周肉芽肿的发展变化：
1.当身体抵抗力较强而病原刺激较弱时，肉芽组织纤维成分增多，牙槽骨吸收暂停或有修复，病变缩小；相反，当机体抵抗力低下而病原刺激增加时，则炎症成分增加，破骨细胞活跃，病变范围增大。

2.慢性根尖周肉芽肿可随条件变化而急性发作。

因此，慢性根尖周炎常有反复疼痛、肿胀的病史，可出现急性根尖周炎的症状，若有脓肿形成则发展成为急性牙槽脓肿。

3.上皮性根尖周肉芽肿，由于上皮炎性增生可导致炎性根尖周囊肿形成。

上皮性根尖周肉芽肿向根尖周囊肿的转化可通过以下方式：①增生的上皮团、中心部分由于营养障碍，液化变性，渗透压增高吸引周围组织液，使发展为囊肿；②增生上皮被覆脓腔，当炎症减轻后变为囊肿；③被增生上皮包裹的炎性肉芽组织也可发生退变、液化，形成囊腔；
4.某些年轻患者在抵抗力很强、感染轻微的低度刺激作用下，肉芽肿可呈现修复性反应，炎症减轻，吸收处骨质重新沉积，骨小梁增生，骨髓腔缩小，骨髓被纤维组织取代。

与此同时牙骨质也可在根面沉积，产生牙骨质增生过长。

X线片可见一阻射区，与周围正常骨分界不清，此又称为致密性骨炎。

【例题】上皮性根尖肉芽肿可能通过以下哪种方式转化成根尖周囊肿
A.肉芽肿上皮中性缺血而坏死、液化
B.肉芽肿炎症急性发作
C.肉芽组织纤维成分增加
D.肉芽肿上皮成分萎缩
E.肉芽肿炎症逐渐消退
[答疑编号700292100103]
【答案】A。