459例乳腺癌患者21基因复发风险评分的临床意义

459例乳腺癌患者21基因复发风险评分的临床意义
林佳菲;吴佳毅;蔡刚;吴蓓颖;林琳
【摘要】Objective To investigate the distribution characteristics of 21-gene recurrence score and its correlation with clinicopathologic characteristic in breast cancer patients,and to evaluate the role in the choice of adjuvant chemotherapy. Methods A total of 459 patients with breast cancer were enrolled,who are with positive estrogen
receptor(ER)and negative human epidermal growth factor receptor
2(HER2). RNA was extracted from the paraffin specimens of patients. Real-time fluorescence polymerase chain reaction(PCR)was used to determine the expression of 21-gene,and recurrence score was calculated. According to recurrence score,the patients were classified into low,intermediate and high risk groups. The relationship with clinicopathologic characteristic and the choice of adjuvant chemotherapy in recurrence score groups were evaluated. Multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the influence factors for recurrence score. Results Among the 459 patients with breast cancer, there were 117 patients(25.5%)in low risk group,254 patients(55.3%)in intermediate risk group and 88 patients (19.2%)in high risk group. There was statistical significance in tumor grade,type,progestin receptor(PR)status and Ki67 expression among recurrence score
groups(P<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that PR status and tumor grade were influence factors for recurrence score. There were differences in the proportions of receiving adjuvant chemotherapy
among recurrence score groups(P<0.05). Conclusions Recurrence score can effectively integrate some important conventional clinical and pathological indicators,and provide more information. Recurrence score can also support the choice of adjuvant chemotherapy.%目的探讨乳腺癌21基因复发风险评分的分布情况及其与临床病理特征的相关性,同时探讨21基因复发风险评分在辅助化疗选择中的意义.方法选取接受手术治疗的459例雌激素受体(ER)阳性、人类表皮生长因子受体2(HER2)阴性的乳腺癌患者.提取患者石蜡标本RNA,采用实时荧光聚合酶链反应(PCR)检测21基因(16个乳腺癌相关基因和5个参考基因)的表达,计算21基因复发风险评分并以此分为低危组、中危组和高危组.比较不同21基因复发风险评分亚组与常规临床病理特征的关系以及在辅助化疗选择上的区别,采用多因素Logistic回归分析评估21基因复发风险评分的影响因素.结果 459例乳腺癌患者中低危组117例(25.5%)、中危组254例(55.3%)、高危组88例(19.2%),各组组织学分级、分子分型、孕激素受体(PR)状态及Ki67表达差异均有统计学意义(P<0.05).多因素Logistic回归分析显示PR状态和组织学分级是21基因复发风险评分危险度分组的影响因素.低危组、中危组和高危组接受化疗的比例有明显差异(P<0.01).结论 21基因复发风险评分能有效整合一些重要的常规临床病理指标,并提供更多的信息,可以为辅助化疗的选择提供支持.
【期刊名称】《检验医学》
【年(卷),期】2017(032)007
【总页数】7页(P590-596)
【关键词】21基因;复发风险评分;临床病理特征;辅助化疗;乳腺癌
【作者】林佳菲;吴佳毅;蔡刚;吴蓓颖;林琳
【作者单位】上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科,上海 200025;上海交通大学医学院附属瑞金医院乳腺疾病诊治中心,上海 200025;上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科,上海 200025;上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科,上海200025;上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科,上海 200025
【正文语种】中文
【中图分类】R446.1
乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤。

在我国，乳腺癌的发病以每年2%～3%的速度增长，好发于40～50岁女性。

近年来，以手术为中心，结合化疗、放疗、新辅助治疗、靶向治疗等综合治疗方式明显降低了乳腺癌的复发率和死亡率，提高了患者的生存质量。

乳腺癌是异质性很强的一组疾病，基于基因表达谱的不同，目前分为5种分子亚型：Luminal A型、Luminal B型、人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）过表达型、基底细胞型以及Normal-like型。

由于不同分子分型的肿瘤具有不同的生物学特性，故临床需根据乳腺癌的不同分子分型选择相应的治疗方案。

约60%的乳腺癌属于雌激素受体（estrogen receptor，ER）阳性/HER2阴性的Luminal型乳腺癌。

这一大类乳腺癌异质性强，临床病理类型、预后和对治疗的反应亦不尽相同。

这部分患者均应接受辅助内分泌治疗，其中一部分高危复发风险的患者应在此基础上进一步接受辅助化疗，以降低复发及死亡风险。

21基因复发风险评分[1]通过检测乳腺癌组织中16个乳腺癌相关基因和5个参考基因的表达水平，建立模型并计算复发风险，从而评估ER阳性、HER2阴性乳腺癌患者的远期复发风险（＜18分为低危复发风险、18～30分为中危复发风险、＞30分为高危复发风险），并提供个体化的治疗效果预测。

2008年起，美国国家综合癌症网（the National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推荐用21基因复发风险评分
协助判断HR阳性/HER2阴性、腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者是否需接受辅助化疗。

因此，21基因复发风险评分已成为欧美国家Luminal型乳腺癌辅助治疗决策过程中不可或缺的一项重要项目。

然而，21基因复发风险评分检测所有相关研究
均基于西方乳腺癌人群，目前关于我国女性Luminal型乳腺癌患者预后相关研究
的报道非常少，该项检测缺乏在中国人群中的验证。

我们通过对ER阳性、HER2
阴性的早期乳腺癌患者进行21基因复发风险评分，旨在掌握21基因复发风险评
分在我国早期Luminal型乳腺癌人群中的分布情况，分析其与其他常规临床病理
特征的关系，为评估21基因复发风险评分在中国人群中的预后预测价值打下基础，为乳腺癌的治疗与预后提供帮助。

1.1 研究对象
选取2014年1月—2016年11月于上海交通大学医学院附属瑞金医院乳腺疾病
诊治中心接受手术治疗的乳腺癌患者459例，皆为ER阳性、HER2阴性、未接受过任何形式的新辅助治疗的患者，年龄（57.26±12.29）岁，体重指数（body mass index，BMI）为（23.55±3.12） kg/ m2。

所有患者皆有随访记录，随访
以门诊和电话相结合，终点事件为乳腺癌复发、转移或死亡。

1.2 临床资料
收集所有患者的临床病理资料，包括年龄、BMI、肿块大小、位置、病理分类、组织学分级、分子分型、临床分期、淋巴结状态及ER、孕激素受体（progestin receptor，PR）、HER2状态等。

其中ER、PR、HER2状态以免疫组化的结果为参考，ER/PR阳性为≥1%的肿瘤细胞染色，HER2阳性为免疫组化3+或2+且荧
光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）阳性，淋巴结状态以腋窝淋巴结转移为阳性。

分子分型中Luminal A型为ER和PR阳性、HER2阴性、
Ki67＜14%，Luminal B型为ER阳性、HER2阴性且Ki67≥14%或ER和HER2
均为阳性。

本研究不包含HER2阳性的患者。

1.3 21基因检测及21基因复发风险评分的计算
选取乳腺癌患者肿瘤组织的石蜡包埋标本，采用RNase-free FFRE Kit（德国Qiagen公司）抽提RNA。

取1.5 μL RNA在紫外分光光度仪上测定其浓度和纯度。

取2 μg RNA，采用Omniscript RT逆转录试剂盒（Qiagen公司）逆转录成cDNA。

使用ABI 7500 PCR仪（美国应用生物系统公司）实时定量检测21个基
因的Ct值。

21个基因包括16个乳腺癌相关基因和5个参考基因。

16个肿瘤相
关基因包括增值组（Ki67、STK15、Survivin、CCNB1、MYBL2）、侵袭组（MMP11、CTSL2）、HER2组（GRB7、HER2）、激素组（ER、PR、BCL2、SCUBE2）、GSTM1、BAG、CD68；5个参考基因为β-actin、GAPDH、RPLPO、GUS、TFRC。

将5个参考基因的Ct值取平均值，分别求出此均值与其
余16个基因的差值，按公式[2]算出21基因复发风险评分值。

按照评分将患者分为低危组（21基因复发风险评分＜18分）、中危组（21基因复发风险评分为18～30分）以及高危组（21基因复发风险评分＞30分）。

1.4 统计学方法
采用EXCEL 2013及SPSS 24.0软件进行统计分析。

使用描述性方法分析常规病
理指标在乳腺癌中的分布情况。

使用χ2检验或确切概率法比较不同21基因复发
风险评分亚组临床病理特征的差异以及辅助化疗的选择差异。

采用多因素Logistic 回归分析评估21基因复发风险评分的影响因素。

以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 21基因复发风险评分与临床病理特征的关系
459例早期乳腺癌患者的21基因复发风险评分为2～69分，平均为23分，其频数分布见图1。

按照危险度分组，459例患者中有117例（25.5%）为低危组、254例（55.3%）为中危组、88例（19.2%）为高危组；其中422例（91.9%）
患者未发生腋窝淋巴结转移，37例（8.1%）患者有腋窝淋巴结转移，其他临床病理特征见表1。

2.2 低危组、中危组和高危组常规临床病理特征
低危组、中危组和高危组组织学分级、分子分型、PR状态以及Ki67表达的差异
均有统计学意义（P＜0.05），而年龄、肿块大小、位置、病理类型、临床分期和有无淋巴结转移差异均无统计学意义（P＞0.05）。

见表2。

2.3 低危组、中危组和高危组中淋巴结转移及无转移患者的常规临床病理特征
在422例淋巴结无转移的乳腺癌患者中，低危组、中危组和高危组组织学分级、
分子分型、PR状态以及Ki67表达差异均有统计学意义（P＜0.05），而年龄、肿块大小、位置、病理类型、临床分期差异均无统计学意义（P ＞0.05）。

见表3。

在37例有淋巴结转移的乳腺癌患者中，低危组、中危组和高危组常规临床病理特征差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 危险度分组的多因素Logistic回归分析
在总体乳腺癌患者和淋巴结阴性乳腺癌患者中，组织学分级和PR状态是21基因
复发风险评分危险度分组的影响因素，组织学分级越高、PR阴性的患者21基因
复发风险评分越高。

但在有淋巴结转移的患者中尚未发现有影响因素。

见表4。

2.5 21基因复发风险评分在辅助化疗选择中的意义
在总体乳腺癌患者和淋巴结阴性乳腺癌患者中，化疗与否均与其21基因复发风险评分的分布有关（P＜0.05）。

高危组接受化疗的比例明显高于低危组，见表5。

在淋巴结转移人群中，化疗与否与21基因复发风险评分无关。

近10年来，随着基因检测和分析技术的高速发展，乳腺癌涌现出多种类型的基因表达谱，其中21基因是迄今为止唯一通过前瞻性临床试验验证的检测项目。

PAIK 等[2]通过3个独立的研究，在447例乳腺癌患者、250个候选基因中选定16个
乳腺癌相关基因和5个参考基因，检测其表达情况并计算得到21基因复发风险评分值，并根据该值将患者分为低危组（21基因复发风险评分＜18分）、中危组（21基因复发风险评分为18～30分）和高危组（21基因复发风险评分＞30
分）。

本研究结果显示，459例早期乳腺癌患者低危、中危和高危的比例分别为25.5%、55.3%、19.2%，有别于早期文献报道的低危组比例较高的情况[3]，这可能有种族方面的原因。

有研究表明非洲裔美国人和白种美国人21基因复发风险评分均值无差异，但在高、低危的分布上有明显区别[4]，提示可能人种在21基因复发风险评分分布中起到一定的作用。

目前，我国乳腺癌人群的21基因复发风险评分分布还鲜有报道，本研究可为此提供一定的数据支持。

另外，临床试验在患者的筛选上与临床实践也有着明显的不同，这也会导致最终的分布有所差别。

SPARANO等[5]就发现低危的比例并没有那么高。

本研究结果显示，21基因复发风险评分与患者的PR状态、Ki67表达、组织学分
级以及分子分型有关（P＜0.05），与患者的年龄、肿瘤大小和位置、临床分期以及是否有淋巴结转移均无关。

而多因素Logistic回归分析显示，总体样本中PR状态（中危组相对于低危组：OR=4.122，95%CI 1.286～13.211；高危组相对于低危组：OR=9.478，95%CI 2.719～33.030）和组织学分级（中危组相对于低危组：OR=0.158，95% CI 0.049～0.507；高危组相对于低危组：OR=0.033，95% CI 0.006～0.182）是21基因复发风险评分危险度分组的影响因素。

这表明21基因复发风险评分能将临床常规病理指标有效整合，并提供除此之外更多的疾病信息。

近年来，随着21基因复发风险评分研究的不断深入，其应用主要针对ER阳性、HER2阴性以及淋巴结无转移的乳腺癌患者[6]。

本研究把淋巴结转移患者也纳入
研究范围，旨在探讨21基因复发风险评分在这类人群中是否具有应用价值。

结果显示淋巴结转移患者的21基因复发风险评分和常规病理特征的关系与淋巴结无转移患者相比有明显的区别，这可能是由于这部分人群的例数不够，得到的信息不足，也有可能是21基因复发风险评分不适用于有淋巴结转移的患者。

因此，有关21
基因复发风险评分是否能应用于淋巴结转移患者还需要更多的数据支持。

一直以来，是否化疗都是以肿瘤的临床和病理特征为依据的，如患者年龄、肿瘤大
小、淋巴结转移以及组织学分级等。

但除此之外还有其他一些因素也影响着乳腺癌的预后和机体对治疗方案的反应，如ER和HER2的表达等。

PAIK等[3]在美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组（the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project，NSABP）B-20研究中发现，淋巴结阴性、ER阳性的乳腺癌患者在接受化疗后，高危组10年无远处转移生存率提高27.6%±8.0%，而低危组仅为-1.1%±2.2%。

提示低危组可能并不能从化疗中获益，甚至会造成不必要的过度治疗。

在本研究中，有17.1%的低危患者进行了化疗，而只有9.1%的高危患者没有进行化疗，可见21基因复发风险评分在临床医生辅助化疗选择上的价值。

21基因检测能够为乳腺癌的生物学特性提供更全面的信息，使临床医生在选择治疗方案上更加有信心，使更多的乳腺癌患者真正从化疗中获益。

至于21基因复发风险评分为中危的患者，化疗是否能真正使其获益还需要更多的研究和数据加以支持，希望试验分配个性化治疗方案[7]外还能有更多的研究成果给出答案。

21基因复发风险评分除了能够对乳腺癌患者的病情提供更多的信息以及评定化疗的获益程度外，还可以对乳腺癌的复发进行评估。

MAMOUNAS等[1]通过分析NSABP B-14和B-20的数据发现，接受他莫昔芬治疗的患者，21基因复发风险评分低、中、高危组的10年局部复发率Kaplan-Meire值分别为4.3%、7.2%和15.8%，21基因复发风险评分与局部复发明显相关。

有关21基因复发风险评分与化疗疗效及预后的关系还有待进一步研究。

综上所述，21基因复发风险评分与一些常规病理特征有关，并能提供临床常规病理指标所不及的信息，为临床医师的治疗方案提供有力的支持。

【相关文献】
[1] MAMOUNAS E P，TANG G，FISHER B，et al. Association between the 21-gene recurrence score assay and risk of locoregional recurrence in nodenegative，estrogen
receptor-positive breast cancer：results from NSABP B-14 and NSABP B-20[J]. J Clin Oncol，2010，28（10）： 1677-1683.
[2] PAIK S，SHAK S，TANG G，et al. A multigene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated，node-negative breast cancer[J]. N Engl J Med，2004，351（27）：2817-2826.
[3] PAIK S，TANG G，SHAK S，et al. Gene expression and benefit of chemotherapy in women with nodenegative，estrogen receptor-positive breast cancer[J]. J Clin Oncol，2006，24（23）： 3726-3734.
[4] LUND M J，MOSUNJAC M，DAVIS K M，et al. 21-Gene recurrence scores： racial differences in testing，scores，treatment，and outcome[J]. Cancer，2012，118（3）：788-796.
[5] SPARANO J A，GRAY R J，MAKOWER D F，et al. Prospective validation of a 21-gene expression assay in breast cancer[J]. N Engl J Med，2015，373（21）： 2005-2014.
[6] TANG G，CUZICK J，COSTANTINO J P，et al. Risk of recurrence and chemotherapy benefit for patients with node-negative，estrogen receptorpositive breast cancer：recurrence score alone and integrated with pathologic and clinical factors[J]. J Clin Oncol，2011，29（33）： 4365-4372.
[7] ZUJEWSKI J A，KAMIN L. Trial assessing individualized options for treatment for breast cancer： the TAILORx trial[J]. Future Oncol，2008，4（5）： 603-610.。