一例胶质瘤术后伴脑器质性精神障碍患者护理查房

病史回顾
主诉（代）：脑部占位后言行紊乱，记忆力差半年 既往病史：
日期
原因
处理
1.31 主要表现言语丧失，记忆下降
家人送医院住院一个星期， 诊断为“脑部肿瘤",当时 没有手术，保守治疗语言
能力稍有恢复。
8.15 12.27
出院后3,4月份再次出现记忆力差， 不认识回家的路，在外面乱走，不 知道开门铃，一直吃药治疗。具体 药物不详，疗效不明显。
遵医嘱停测血压、心率qd改成测血压、心率 bid，予马来酸氨氯地平片5mg qd
今日停用患者自备药治疗，给予吡拉西坦片
5-8
患者自备药已经用完，患者 表现兴奋，不合作 ，要求回家， 态度恶劣，辱骂工作人员
800mg，3/日，甲钴胺片0.5mg，2/日益智、营 养神经治疗，给予瑞舒伐他汀钙片10mg，1/晚 降脂，给予佐匹克隆片7.5mg，1/晚，给予奥氮 平2.5mg，1/中午对症治疗，给予保护性约束。
５.加强对精神症状的控制，把患者可能的冲动倾向及 时告知医师，以便做出及时有效的医疗处理
６.重点监护有冲动倾向的患者应采取必要的保护措施 。将兴奋患者与其他患者分开，以免互相影响，减少 外界的刺激，对轻度兴奋的患者，应转移其注意力， 进行重点监护以确保安全。对伤人毁物的要好言抚慰 ，答应其要求，尽量说服患者停止暴力行为。当劝导 无效时，可采取保护性约束。
8月15日做伽马刀手术，9 月15日再次做第二次手术
手术后语言功能仍然丧失，生活不
能自理，有时心情狂躁，乱骂。失 眠，有时冲动伤人，认为特务要来
开颅手术后考虑“胶质瘤”害他。病史回顾 Nhomakorabea日期
原因
一个半月之 后
手术后仍表现时常言语不清晰，认 为有人要搞他的钱，要害他，整晚 不睡觉，有时自言自语，说话言语 凌乱，记忆力差。一个半月后，不 能认识家人，时间，地点分不清。 有时白天睡觉，晚上不睡，言语功 能较差，生活不能自理，有时冲动 打保姆，行为紊乱。
丙谷转氨酶12/L（0-40）
辅助检查：
腹部B超：：肝内脂肪增多，胆囊壁毛糙，脾轻度大，前列 腺回声欠均。X线：两肺纹理增粗
患者目前用药
药物名称 剂量与用 药物作用 法
药物名称 剂量与用 法
药物作用
银杏酮脂 分散片
马来酸氨 氯地平片
京诺
甲钴胺
0.15g 1片 tid 5mg 1片 qd
10mg 1片 qd 0.5mg 2片 bid
活血化瘀 奥氮平 降血压 舒眠胶囊
降脂 周围神经
病
2.5mg 0.5片
qd 0.8g 2颗 Bid
控制精神症状
宁心安神
患者目前情况
目前表现：患者白天意识较清楚，常在大厅来回走
动，于晚饭后17：00左右比较兴奋，经常拍打，脚 踢病房门，要求回房间休息。吃药不合作，主诉： “有那么多，我不吃。”夜间休息常把床头柜放置 门后，不让工作人员进入，有时辱骂甚至出手打工 作人员。
冲动行为评估表：总分11分，属重度风险 跌倒坠床风险评估表：总分7分，属重度风险 噎食风险评估表：总分13分，属中度风险 烦乱行为调查表：综合得分65分，属中度行为异常 出走行为调查表：总分3分，属中度风险 改良巴氏指数评定表：总分60分属中度功能障碍
护理诊断
1.跌倒与坠床：与胶质瘤术后，年老体弱，血压有关 2.有对他人施暴的危险：与幻觉、错觉、妄想有关； 与意识障碍、谵妄状态、精神错乱状态有关 3.噎食：与术中损伤吞咽功能有关
护理措施： 1.多观察患者，患者的身体有无异常，如头痛，呕吐。 2.保持呼吸道通畅，避免咳嗽和便秘，劝慰患者安心休
养，避免情绪激动。 3.发生颅内压增高遵医嘱使用脱水药物降压，糖皮质激
素减轻脑水肿，给氧，抬高床头15-30°以利于颅内静 脉回流。 4.发生神经功能缺陷，护理时应对患者的训练，语言功 能缺陷应锻炼患者，从简短的语句开始，吞咽功能缺 陷应注意患者饮水，进食时要工作人员在旁。
诊断为1.“脑器质性精神障
4.6
碍”2.“胶质瘤术后”3.“高血压
病”4.“肺部感染”。
处理
转至医院。
病情略有好转后今日转 入我院。给予继续自备 药物治疗，药物以多奈 哌齐、阿托伐他汀、胞 磷胆碱钠胶囊、佐匹克 隆、甲钴胺继续益智、 营养神经，降脂和对症
治疗。
既往史：1. 胶质瘤术后2.高血压3.肺部感染 个人史：无特殊 家族史：无特殊 现病史：
（第1天2小时，第2天1.5小时，第3天8小时，第4天2小时，第5天5小时， 第6天9.5，第7天8小时），近一周每天平均8小时
排泄：大便每天一次，小便正常
个人卫生
自理：需督促料理
皮肤情况：头部左侧有手术疤痕
过敏史:暂无 个人史:无特殊 家族史:无特殊
既往史:胶质瘤术后,具体不详;高血压20余年；
评估单
一例胶质瘤术后伴脑器质性精 神障碍患者护理查房
基本资料 病史回顾 护理诊断 护理目标及措施 知识延伸 健康宣教
基本资料
姓 名 ：魏与 性别：男 年龄：86岁 护理等级：精神二级 躯体二级 文 化：中专 职业：就4师 联系人：（大儿） 入院时间： 入院诊断：1.脑器质性精神障碍 2.胶质瘤术后 3.高血压病
２.减少诱发因素，适当满足患者的一些要求，如打电话、 吃零食、提前或推后一些打扰患者的治疗项目或护理项 目，暂不安排这类患者参加竞争性的工娱活动，绝不与 患者争执等。
2023/4/26
护理目标与措施
３.患者教育 通过沟通性咨询及健康教育，教会患者人际沟 通通方法和表达愤怒情绪的适宜方式，是一项有效预防冲 动行为的措施，许多患者很难识别自己的情绪，需求与愿 望，更难与他人交流这些想法。因此应鼓励患者探讨自己 被尘封、忽视或压抑的情感，与其一起讨论情绪的表达方 式，向其提供处理愤怒情绪的一些实用方法。如改变环境 听音乐等，以有效提高患者的自我控制能力，减少冲动行 为的发生。
患者情绪稳定。
实验室检查：
血常规：血红蛋白125.00g/L（110-160）
血小板199.00/L（100-300）
白细胞7.68/L （4-10）
生化：钾3.87mmol/L（3.5-5.5） 钠143.3mmol/L
（135-145） 氯110.0mmol/L（99-110） 锂0
肝功能：丙谷转氨酶19U/L（0-40）
3.护士在执行医嘱时要严格执行操作规程，注意力集中，“三查八 对一注意”，一定要发药到患者本人的手上，看服到口，服后检 查口腔、舌下、颊部及水杯，确保药物到胃，但要注意采取适当 的方式，要尊重患者的人格，当患者拒绝多次回答姓名时，一定 不要纠结着继续问患者姓名，做好查对工作即可。
护理目标与措施
4.发现藏药患者一定要书面、口头重点交班，让全体护理人员在发 药时重点观察并记录。
４.提高交流技巧，护理人员可以通过早期的语言和非语言交 流来化解危机状态，良好的治疗性护患关系会使冲动发生 率降低，激动时患者大喊大叫或咒骂，应用简短的语句与 患者交流，并避免不恰当笑，患者双手握拳情绪激动时交 谈应镇静放松，告知患者有话好好说，嘱其放松双手，深 呼吸有助于缓解激动情绪
护理目标与措施
护理目标与措施
P7有感染的危险:与肺部感染有关 护理目标：增强体质，避免复发 护理措施： 1.开窗通风，通风至少半小时以上，保持室内空气的流
通，同时还要注意温湿度适宜。 2.防止感冒，因为感冒时是诱发肺部感染最常见的因素
。 3.增强体质，保证充足的营养。 4保持呼吸道通畅，请示多做深呼吸训练，，这样伸展肺
近期二便正常，近期血压：5.30：140/74mmHg，
153/74mmHg 5.31：123/64mmHg，151/71mmHg 6.1： 130/63mmHg
护理评估
生命体征：
BP:151/71mmHg
T:36.6℃ P: 65次/分 R:18次/分
听力：清晰
饮食：低盐低脂饮食 睡眠：入院一周每天平均5.1小时
护理目标与措施
P2有对他人施暴的危险:与幻觉、错觉、妄想有关；与意 识障碍、谵妄状态、精神错乱状态有关 护理目标：预防冲动行为的发生
护理措施：
1.提供适宜环境，将患者安置在安静、宽敞、温湿度适 宜的环境中，关掉音响、电视及其他可能的噪音，禁止 患者围观，挑逗病人。此外，要管理好各种危险物品， 一面冲动的患者拿做攻击的工具。
5.对拒绝服药的患者，应耐心劝导，必要时遵医嘱采取注射或使用 长效制剂。
6.鼓励患者表达接受治疗时的感受和想法，经常询问患者是否知道 自己的药物是什么，与患者进行沟通，有不适的时候及时告知。
护理目标与措施
P6语言沟通障碍:与语言中枢神经受损、认知功能障碍有 关 护理目标：有效的沟通，了解患者所表达的意思 护理措施： 1.当患者多次述说仍不明白，应让患者在纸上写出。 2.了解病人每一个手势所表达的意思。 3.与患者进行非语言沟通。 4.与患者交谈时避免环境中干扰因素。 5. 当与病人交流时，眼光注视着患者。 6.给病人充足的时间回答问题，保持充足的耐心。 7.使用较短的句子，一次问一个问题。 8.每天给患者进行语言训练。
P1跌倒与坠床:与胶质瘤术后，年老体弱，血压有关 护理目标：防止跌倒与坠床的发生
护理措施：1.熟悉患者的情况。
2.房间及大厅、活动室地板应保持清洁干燥，病房里不要有障碍物。 3.加强环境管理，厕所、洗澡间应铺防滑垫。 4.严密观察患者的血压情况，夜间上厕所适当给予搀扶，以防跌倒。 当血压高出政策范围应及时通知医生，嘱患者休息，不要多走动， 不要情绪激动。 5.早上起床，应有工作人员在旁提醒慢起并协助起床 6.活动时应在患者右侧后面离患者一臂之远，确保在跌倒之前扶住 患者 7.午夜间工作人员应将患者拉起床栏，加强巡视。 8.当患者追逐工作人员时，应停下询问是什么事情，不要让患者在 后面快步走，以防跌倒。 8.一旦发生跌倒，应采取跌倒或坠地应急流程。
护理目标与措施
P4不合作:与意识障碍有关；与对工作人员的不信任有关 护理目标：配合医护人员
护理措施：
1.先判断患者意识是否清醒，比如问患者姓名，年龄，现在上午还 是晚上。
2.判断患者的意识是否清楚，应该选择适当的时机向患者宣传有关 知识，帮助患者了解自己的疾病，向患者说明不配合治疗会带来 的严重后果，使患者能够慢慢的了解到治疗的重要性。
护理目标与措施
P3噎食:与术中损伤吞咽功能有关 护理目标：预防噎食的发生
护理措施： 1.掌握患者病情及有关药物不良反应的表现。
2.进餐时应守在患者身旁，劝导患者细嚼慢咽，将干食物放入菜汤 浸泡后在食用。 3.适当控食量，避免狼吞虎咽。 4.加强饮食管理，不让患者将吃剩的馒头蛋糕等带回房间，防止发 生噎食。 5.当患者情绪激动或昇气时，应现调节患者情绪，等情绪稳定时在 进食。 6.加强健康教育，平时多与患者交流，指导患者养成细嚼慢咽的好 习惯。 7.一但发生噎食，立即就地抢救，采用噎食的应急处理流程。
护理目标与措施
P8自理能力的缺陷:与胶质瘤术后有关 护理目标：参与日常生活活动 护理措施： 1.鼓励患者坚持自我照顾的行为。 2.协助病人入浴入厕、穿衣、饮食等，然后逐渐让患者
自理做。 3.指导其进行肢体功能训练，肯定每一天的进步，增强
患者的信心。 4.给患者创造良好的康复训练。
护理目标与措施
P9.潜在并发症 ：脑水肿及颅内压增高 神经功能缺陷
可以预防呼吸疾病。
护理目标与措施
P7活动无耐力:与躯体疾病，年老体弱有关 护理目标：使患者能够正常活动 护理措施： 1.尽量不让患者做剧烈运动，起床应工作人员在旁，必
要时协助一下。 2.患者应补充营养，可自行选择爱吃的食物。 3.患者外出活动时必须专人看护。 4.适当的参加康复活动。 5.跟病人讲解节力的方法。 6.给患者制定一个康复活动，布置任务。
时间
患者情况
解决方法及效果
4-6
入住我院
自备药：阿托伐他汀钙片 10mg 0.5片 qd 佐匹 克隆片 7.5mg 1片 1/晚， 胞磷胆碱钠氯化钠 注射液 0.2g 2片 3/日， 盐酸多奈哌齐片 5mg 1片 2/日，甲钴胺 0.5mg 1片 2/日
4-15
T：36.4℃ P: 62次/分 R:18 次/分 BP:185/105 mmHg,既往 有高血压病史，且年龄较大
4.不合作：与意识障碍有关；与对工作人员的不信任 有关 5.语言沟通障碍：与语言中枢神经受损、认知功能障 碍有关 6.有感染的危险：与肺部感染，年老体弱有关 7.活动无耐力：与躯体疾病，年老体弱有关 8.生活自理能力缺陷 ：与胶质瘤术后，年老有关 9.潜在并发症 ：脑水肿及颅内压增高 神经功能缺陷
护理目标与措施