妇产科病例doc

妇产科病例.doc
病例报告
患者姓名：张女士
年龄：29岁
主诉：停经40天，少量阴道流血，伴腹痛。

现病史：患者平素月经规律，周期28-30天，末次月经为X年X月X日。

停经40天出现少量阴道流血，呈暗红色，持续约1周，伴有轻度腹痛。

患者自测尿妊娠试验阳性，于当地医院就诊，行腹部B超检查示：宫内早孕，可见胎心搏动。

患者于X月X日因阴道流血量增多、腹痛加剧而就诊。

体格检查：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。

妇科检查：阴道少量流血，宫颈轻度糜烂，无抬举痛。

子宫稍增大，约停经周数大小，质中，活动可。

双附件区未及明显异常。

实验室检查：血β-HCG 19540mIU/ml，P 48.6pg/ml。

初步诊断：早期宫内妊娠，先兆流产。

处理方法：卧床休息，口服黄体酮胶囊100mg/次，每天2次；叶酸片0.4mg/次，每天1次；维生素E软胶囊1粒/次，每天2次。

复诊：患者用药后阴道流血逐渐减少，腹痛减轻。

于X月X日复查B超显示：宫内早孕（约7周），胚芽长21mm，胎心搏动良好。

复查血β-HCG
26530mIU/ml，P 56.8pg/ml。

患者继续口服黄体酮胶囊至妊娠12周。

分析：
1.该患者最可能的诊断是早期宫内妊娠、先兆流产。

患者为年轻女性，停经
40天出现少量阴道流血，伴腹痛，自测尿妊娠试验阳性，B超检查示宫内早孕，可见胎心搏动。

结合患者病史、体查和实验室检查，可作出早期宫内妊娠、先兆流产的诊断。

2.先兆流产的病因可能有染色体异常、母体内分泌失调、子宫异常、免疫因素
等。

该患者在胚胎发育正常的情况下出现少量阴道流血和腹痛症状，表明存在先兆流产的病因。

3.该患者经过卧床休息、口服黄体酮胶囊、叶酸片和维生素E软胶囊等处理
后，症状得到明显改善。

黄体酮是常用的保胎药物，可以抑制宫缩、促进胚胎发育、补充体内孕激素不足的情况。

叶酸片和维生素E软胶囊也可以起到辅助保胎的作用。

4.需要注意的是，该患者在胚胎发育正常的情况下出现少量阴道流血和腹痛症
状时应及时就医，以便早期诊断和治疗。

在保胎治疗期间，应定期进行B超检查和血β-HCG检查以监测胚胎发育情况。

同时也要注意卧床休息、保持心情舒畅和生活习惯的调整等。

总结：
该患者为早期宫内妊娠、先兆流产，经过卧床休息、口服黄体酮胶囊等处理后症状得到明显改善。

在保胎治疗期间应定期进行B超检查和血β-HCG检查以监测胚胎发育情况。

同时也要注意及时就医和病因的预防。