高容量血液滤过治疗脓毒症引发的重度ARDS的疗效探讨

高容量血液滤过治疗脓毒症引发的重度ARDS的疗效探讨孙涛;郭安;付会文;许运铎
【摘要】目的探讨高容量血液滤过(HVHF)治疗由脓毒症引发的重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床疗效.方法选取2012年8月~2015年3月我院收治的62例脓毒症引发的重度急性呼吸窘迫综合征患者,32例患者接受连续性高容量血液滤过治疗为观察组,30例患者接受常规内科治疗为对照组.观察两组患者治疗前、后(12h、24h、48h)的肺功能指标及血流动力学指标,并对两组患者机械通气时间、住院天数、存活率等进行比较.结果两组患者治疗前各指标不存在差异(P>0.05).治疗后12h、24h、48h时间点,观察组氧合指数、血管外肺水指数、PaCO2指标均明显优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05).治疗后12h、24h、48h时间点,两组心率、平均动脉压指标均有所改善,但差异不具有统计学意义(P>0.05).观察组患者维持机械通气的时间及ICU住院时间明显短于对照组,差异具有统计学意义
(P<0.05),观察组患者1个月存活率明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05).结论高容量血液滤过对改善脓毒症引发的重度急性呼吸窘迫综合征患者的肺功能具有明显的效果,并能提供良好的预后.%Objective To investigate the effect of high volume hemofiltration ( HVHF) on severe acute re-spiratory distress syndrome ( ARDS) due to sepsis. Methods 62 patients with ARDS due to sepsis were selected in our hospital from August 2012 to March 2015. 32 cases received HVHF as the observation group, and 30 cases re-ceived general treatment as the control group. Their lung function, hemodynamic indexes and prognosis were observed before and after treatment. Results There was no significant difference in all targets between the two groups before treatment (P>0. 05). The value of OI, EVLWI and PaCO2 in the
observation group were better than those in the control group after treatment ( P <0. 05 ) . HR and mean arterial pressure in the two groups improved obviously (P>0. 05). MV time and LOS in the observation group were less than those in the control group after treatment (P<0. 05). The 1-month survival rate was higher in the observation group than in the control group after treatment (P<0. 05). Conclusion HVHF is an effective method and has satisfying prognosis for severe acute respiratory distress syndrome due to sepsis.
【期刊名称】《临床肺科杂志》
【年(卷),期】2016(021)005
【总页数】4页(P846-849)
【关键词】高容量血液滤过;脓毒症;急性呼吸窘迫综合征;疗效
【作者】孙涛;郭安;付会文;许运铎
【作者单位】053000 河北衡水,衡水市第二人民医院重症医学科;053000 河北衡水,衡水市第二人民医院重症医学科;053000 河北衡水,衡水市第二人民医院呼吸内科;053000 河北衡水,衡水市第二人民医院重症医学科
【正文语种】中文
脓毒症是由感染引发的全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，病情极为凶险，病死率较高，是重症病房发病率较高的疾病，其病死率超过了心肌梗死，是心脏病以外患者死亡的主要原因[1-3]。

其炎性反应
能够引发急性的肾、肺等重要器官的损伤，临床中认为众多急性事件后的炎性反应
失控是导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的主要原因[4]。

在众多器官中，肺通常是最早发生衰竭的器官，由于炎性反应引发肺毛细血管及上皮细胞损伤，导致肺组织弥漫性水肿，引起急性低氧性呼吸衰竭[5，6]。

近年来，对脓毒症的抗感染治疗及多器官支持技术取得了巨大的进步，但脓毒症的死亡率仍然居高不下。

血液净化可以清除体内的炎性介质，且能够提高抗原递呈能力，提高白细胞活性，恢复免疫功能[7]。

在血液净化技术中的高容量血液滤过(HVHF)技术能够更好的清除炎性介质，其对ARDS患者的肺功能及血氧都有明显的改善作用[8]。

一方面降低了脓毒症的炎性损害，另一方面能够减轻肺水肿，改善低氧环境[9]。

本研究对重症病房脓毒症引发的重度ADRS患者给予连续高容量血液滤过治疗，探讨其临床疗效及预后。

一、临床资料
选取2012年8月～2015年3月我院ICU病房收治的脓毒症引发的重度ARDS 患者62例，其中男性35例，女性27例，平均年龄(46.73±11.58)岁，急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)(21.45±3.71)分。

脓毒症诊断参照国际脓毒症定义会议制定的诊断标准，重度ARDS诊断参照中华医学会呼吸病学分会的ARDS诊断标准。

入组标准：体温>38.3℃或<36.0℃；心率>90次/min、呼吸频率>30次/min；有细菌存在或高度可疑感染灶；急性起病、呼吸症状加重；影像学检查可见胸腔积液、肺叶萎陷、结节；重度缺氧PaO2/FiO2≤100mmHg、
PEEP≥5cmH2O；发病时间≤72h，氧合指数≤100。

排除年龄≤18岁或≥75岁的患者；排除存在肾功能不全患者；排除既往肺基础疾病患者；排除
APACHEⅡ≥30分患者；排除具有其他重要器官疾病患者。

二、治疗方法
对照组给予常规治疗，心电监护、抗感染、抗休克、机械通气、限制性静脉输液及其他营养支持治疗。

观察组给予常规治疗及连续性高容量血液滤过，股静脉置管建
立血管通路，流速200ml/min，选用碳酸氢盐作为置换液，前稀释80%，流速
45ml/kg/h，肝素抗凝，行全天24h持续高容量血液滤过治疗，当氧合指数
≥200mmHg，PEEP≤5cmH2O，治疗停止，疗程至少3d。

三、观察指标
观察两组患者治疗前及治疗后12h、24h、48h氧合指数、PaCO2等肺功能指标
及血流动力学指标，并对患者的机械通气时间、住院时间等预后情况进行比较。

四、统计学方法
研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，结果采用(均数±标准差)的形式表示，两组间各指标比较采用配对t检验或卡方检验，检验水准以P<0.05为差异具有统计学意义。

一、基本资料
两组患者的年龄、性别、氧合指数、APACHEⅡ评分等基本资料无差异(P>0.05)，具有可比性。

(见表1)。

二、肺功能指标
两组患者治疗前氧合指数、血管外肺水指数、PaCO2指标无明显差异(P>0.05)。

治疗后12h、24h、48h时间点，观察组氧合指数、血管外肺水指数、PaCO2指
标均明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

(见表2)。

三、血流动力学指标
两组患者治疗前心率、平均动脉压指标无明显差异(P>0.05)。

治疗后12h、24h、48h时间点，两阻心率、平均动脉压指标均有所改善，但差异不具有统计学意义(P>0.05)。

(见表3)。

四、预后指标
观察组患者维持机械通气的时间及ICU住院时间明显短于对照组，差异具有统计
学意义(P<0.05)，观察组患者1个月存活率明显高于对照组，差异具有统计学意
义(P<0.05)。

(见表4)。

脓毒症是重症医学病房常见的疾病，病死率可高达60%，常规的临床治疗虽有一
定效果，但大多患者仍然会病死于脓毒症并发的多器官功能衰竭[10]。

其不仅由外环境的细菌感染释放毒素引起，体内自身释放的炎性因子IL-6、IL-10等导致的炎性反应也会造成极为严重的伤害，造成机体免疫功能失调[11，12]。

在由脓毒症
炎性损伤引发的多器官功能衰竭中，肺损伤较早有表现，往往出现气促、心慌、肺功能下降、低氧血症等，形成ARDS，肺弥散功能、顺应性降低，通气/血流比例
失调，但对于ARDS的治疗并无特效治疗方案，临床中通常改善通气、纠正酸中毒、激素使用，虽能缓解一定的肺部症状，但对于重度ARDS的治疗效果并不明
显[13-16]。

血液净化治疗技术可以清除脓毒症患者血液中的炎性介质，是目前广泛认可的有效治疗手段。

连续性高容量血液滤过则能够达到脓毒症所需剂量，虽然每个个体的代谢、感染状态不同，对于剂量的使用尚无统一标准，但不可否认其在治疗脓毒症方面具有满意的效果[17]。

其能够清除患者体内多余水分，调节酸碱平衡，从而减轻了肺水肿、高碳酸血症对肺组织的损害；其还清楚了炎性介质及毒素分子，调节免疫功能，改善血流动力学指标，降低了心脏损害；此外其还避免了弥散性血管内凝血(DIC)及后期的免疫麻痹[18]。

本次研究中，我们发现HVHF治疗的患者在治疗
后各时间段肺功能的恢复均优于常规治疗组，但其对血流动力学指标的影响不明显，虽然能够改善心率、平均动脉压等指标，但与常规治疗组比较并无统计学差异。

可能是HVHF在改善血流动力学时只是抑制了心肌抑制因子及内皮素的产生，而并
不能降低心脏负荷有关[18]。

众多学者认为HVHF治疗对患者预后产生影响，不
同的治疗时机选择与预后关系密切，早期的干预能够使患者具有更满意的预后。

本次研究提示，HVHF治疗的患者具有更短的机械通气支持及ICU住院时间，且具
有更高的1个月存活率，预后明显优于传统治疗组。

HVHF对炎性因子的清除中，其置换液速度与清除率呈高度正相关，其通过对流、吸附原理清除大多炎性因子，当加大置换液速度时会达到更好的效果。

在MODS
发生的初期，机体内的补体促进了该过程的进展，不仅仅早期表现的急性肺损伤，补体的活化还会影响急性肾衰患者的恢复，其补体会刺激炎性因子的释放[20]。

相关报道称HVHF通过AN69、PA膜的作用能吸附大量D因子，抑制补体的活化[21]。

在临床实际应用中，HVHF要求的置换液剂量大，血液流过量也相应增大，以保障清除率，我们可考虑同时使用两根导管，以降低两端压力。

同时在置换液的配制上，应当严格计算酸碱平衡度，依据患者变化随时调整。

综上，高容量血液滤过对改善脓毒症引发的重度ARDS患者的肺功能具有明显的
效果，并能提供良好的预后。

但对于HVHF治疗的时机及置换液的剂量选择还有
待我们进一步的探讨。