打印病历授权书

委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）
受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）
鉴于委托人因特殊情况，无法亲自到医疗机构打印病历，现委托受托人代为办理此事。

为明确双方的权利义务，特订立如下授权书：
一、授权事项
1. 受托人受委托人委托，有权代表委托人到医疗机构打印委托人住院期间的病历资料。

2. 受托人有权在医疗机构查看、复印委托人住院期间的病历资料。

3. 受托人有权代委托人与医疗机构就打印病历事宜进行协商、沟通。

二、授权范围
1. 受托人代表委托人打印的病历资料，其法律效力等同于委托人本人打印的病历资料。

2. 受托人在授权范围内办理打印病历事宜，所产生的法律责任由委托人承担。

三、授权期限
本授权书自签署之日起生效，有效期为（授权期限）年。

在授权期限内，委托人有权随时撤销本授权书。

四、撤销授权
1. 委托人撤销本授权书，应书面通知受托人，并告知医疗机构。

2. 受托人收到委托人撤销授权的通知后，应立即停止办理打印病历事宜。

五、保密条款
1. 受托人应严格遵守保密原则，未经委托人同意，不得向任何第三方泄露委托人病历资料。

2. 受托人如违反保密条款，应对委托人承担相应的法律责任。

六、其他
1. 本授权书一式两份，委托人和受托人各执一份。

2. 本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效。

委托人签名：日期：受托人签名：日期：备注：本授权书未尽事宜，可由双方另行协商解决。