临床部分质控

（一）、门诊质控部分：

1、违反首诊负责制每次扣30分，推诿病人每次扣75分。

2、门诊病历：药敏史未填的扣10分，其他一般资料未填写清楚的一处扣3分，缺主诉或不准确的扣5-8分，缺病史或不完整的扣5-10分，缺主要体检或不完整的扣5-10分，缺诊断或不完整的扣5-8分，缺必要辅助检查或记录不完整扣3-5分，不书写门诊病历每次扣30（15）分，无健教内容扣2分

检查单书写不合格每份扣5-10分

3、不得跨科收病人，发现跨科收病人而无相关科室的会诊意见，相关责任人扣50分，科室负责人扣10分。

4、门诊病人诊治三次疗效不满意需请相关专业医生或上级医生会诊，会诊情况必须在门诊病历中体现（如未体现，当未请会诊处理），无会诊者，责任人每次扣30分。未及时履行会诊职责的扣10-30分。

5、让病人冒名使用他人医保卡或成人卡孩子用，发现一次扣责任人10-50分，并承担所发生的费用。

6、口腔科未认真执行卫生部关于口腔科消毒技术规范者，每次扣30分。

7、门诊医生必须严格按各类体检流程进行，不准未贴照片和盖章就进行体检，违反者扣20分，体检前要对病人进行身份核对，未核对身份者扣10分，体检时必须认真、准确、到位，违者扣10-50分（未体检就写结果者扣50分，并须承担由此产生的后果及法律责任。

8、禁止出具虚假医学证明，违者扣150分，并承由此产生的后果及法律责任。（病房同样执行）

9、禁止未在抢救现场的医生出具死亡证明书（特殊情况由科主任协调处理，在向在场抢救医生充分了解情况后，由科主任或科主任指定人员开具，且在病历上和（或）科主任工作手册上做好详细记录，违者扣150分（病房同样执行）

10、对流感样症状、不明原因发热、疑似中毒或群体性中毒及疑似其他传染性疾病的，必须详细询问流行病学史并做好详细记录，包括通讯地址、电话、联系人等，违者扣30分。

11、按首诊负责制原则，遇传染病、肿瘤、院感、药物不良反应、群体中毒等要按要求及时报告，违者扣30分。

12、危急值未按要求登记和报告的，相关责任人扣30-50分，未及时处理、记录和效果评价的，相关责任人扣30-50分。

13、注射室必须备抢救车、氧气及吸氧设备，缺1项扣科室30分，存在一种过期药品，扣100分，同时扣科主任、护士长、质控员各15分。

（二）“120”急诊考评部分

1、接警时必须语气平和，及时做好电话录音；必须问清事发地点、病情或伤亡情况及联系方式，出车时必须反拨电话确认1次，同时必须及时做好记录。未做到上述事项，每次扣相关责任人20（5）分。

2、接警后，白天（上班时段）5分钟内出车，夜班10分钟内出车。未做到上述事项，每次扣相关责任人10分，无故推诿出车或不出车的每次扣相关责任人50-100分，并依据导致事件后果，追究相关责任人的责任。一、二、三线医生没有准时到岗的每次扣相关责任人10分，由此发生的纠纷及不良后果者每次扣相关责任人50-300分，扣相关科室科主任、护士长各30分，并按有关规定承担经济和（或）法律责任。

3、选择最近事发距离行车，以便最快到达现场。未做到上述事项，

每次扣相关责任人5）分。

4、到达现场后，必须在最短时间内做好患者病情轻重的甄别和评估，依据先重后轻，先救命后治伤的原则，进行施救，并按创伤处理原则适当地做好现场处理；对心跳呼吸停止患者，必须按原则在现场做好CPR；若患者病情危重或死亡（死亡患者必须经医生护士双方确认），必须口头、书面告知在场的家属或警务人员。未做好上述相关事项，每项扣相关责任人10（5）分。

5、到达现场发现患者已死亡或经现场抢救无效而宣告临床死亡的患者，严禁用“120”车载回院。未做到上述事项，每次扣相关责任人20（10）分。若由此而引发医患纠纷的，每次扣相关责任人50-100分，扣科主任、护士长各30分。

6、到达现场后，若发现患者病情严重或有成批量患者，有必要先组织好院内抢救或增派备用“120”车接患者回院时，必须及时电话回拨通知120值班人员，再由“120”值班人员通知各相关参加抢救的科室及人员。参加抢救的科室及人员必须及时到位并做好准备。未做好上述相关事项，每项扣相关责任人50-100分。

7、患者回院后，若患者病情非常危重，必须立即在急诊科急救室组织抢救，待患者病情相对稳定后再转入病房相关科室治疗，若直接收住病房，每次扣相关责任人10-30分；如由此引发医患纠纷的，每次扣相关责任人50-100分，扣科主任、护士长各30分；若由此导致医疗事故的，按医疗事故认定进行处理。若患者病情较重，且是否需要检查不能确定时，应提前通知相关科室的人员到急诊科会诊后再做决定，如确需要检查，接诊医生和（或）护士必须陪同患者到相关科室做好相关检查，然后再把患者收住相关科室，并与收住的相关科室做好交接工作，未陪同做好相关检查而直接收住院，每次扣相关责任人50-100分；未做好交接工作，每次扣相关责任人50-100分。危重病人收住院时必须有专车、专人护送，不得推诿，若无专车、专人护送，每次扣相关责任人50分和扣科主任、护士长各10分。相关接收病人的科室人员无故不及时与“120”出车人员做好交接班者，扣相关科室责任人50-100分。

8、日常必须做好急诊抢救室和急救车上设备维护和抢救药品补充，以确保抢救设备处于良好的运行状态和抢救药品到位，未做好上述相关事项的，每项每次扣相关责任人10（5）分，扣科主任、护士长各3分；

9、急诊值班人员碰到病情危重患者时，必须及时请会诊，并及时填写好会诊登记，若未及时请会诊和及时填写好会诊登记，每项每次

扣相关责任人被请急会诊医生，若未能10分钟内到位，

被请急会诊医生，若需要携带相应器械而未带的，每次扣相关责任人10-30分；被请急会诊医生必须及时在急会诊记录本上签字，未签字的每次扣相关责任人5分。

11、急诊抢救必须在主治医师（包含主治医师）以上指导或主持下进行，未做到的，每次扣科主任、科质控员各3分；必须及时完善规范地书写好急诊抢救记录，若抢救记录书写不及时、不规范、不完善的，每项每次扣相关责任人5分，扣科主任、质控员各3分；不写急诊抢救记录的，一次扣相关责任人10分，扣科主任、质控员各5分。

12、急诊留观病人不能超过48小时，若超过，一例扣相关责任人5分，扣科主任、护士长各3分。留观病病历必须及时完成，未完成的一份扣相关责任人10分、完成不完善的一份扣相关责任人5分，扣科主任、护士长各3分。