健康调查表

健康调查表
调查日期：____年月日编号：
姓名：男口女口出生年月：年月（岁）
文化程度：大学口高中口初中口小学口文盲口其他：
职称：高级口中级口初级口
婚姻：已婚口未婚口离婚口丧偶口分居口其他口
家族史：高血压口冠心病口糖尿病口脑卒中口肿瘤口其他：
现病史：高血压( )年；冠心病( ) 年；糖尿病( ) 年；脑卒中( ) 年；
其他疾病：( )年：
吸烟：初次（）岁；吸（）年；平均每天（）支；已戒烟（）年
被动吸烟：无口偶尔口频繁口
嗜酒：初次（）岁；饮（）年；日均（）毫升[换算成纯酒精]；
种类：啤酒口黄酒口红酒口白酒口已戒酒（）年
有时饮酒：每周（）次；每月（）次；每年（）次
饮食爱好：甜口咸口辣口高脂口喜素口喜荤口
体育锻炼：有口坚持（）年，每周锻炼（）次，每次（）分钟无口如果有体育锻炼，你最喜爱的运动项目是什么？（）
对健康保健的认识；很有必要口有所帮助口不是很必要口没有必要口
您需要健康指导吗？。