低血钾症与高钾血症 ppt课件
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补钾注意事项
④严重低钾血症治疗期间每3-6h测定血清K+浓度一次。 ⑤对顽固性低钾血症，需注意有无低镁血症、碱中毒等。 ⑥如系利尿剂引起，应合用保钾利尿剂 ⑦需要时可合用β 受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制 剂。 ⑧酸中毒患者，碱性药物的给予要在低钾血症彻底纠正 后进行，否则导致血钾进一步降低。
低血钾症
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低血钾的概念和特点
血钾低于3.5mmol/L,或14mg/dl时称为低血钾。 <2.0mmol/L为严重低钾血症。 当体内缺乏钾500mmol以上时血钾才有下降。 低血钾时大都伴有细胞内液钾的丢失，低钾性 周期性麻痹除外
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低血钾的原因
一）摄入减少：厌食，吞咽困难，禁食 二）排出增加； 1）消化道：呕吐，腹泻，引流，胃肠减压，肠瘘； 2）经肾丢失：A排钾利尿剂（呋塞米、噻嗪类）；B 肾上腺皮质激素药物或肾上腺皮质的疾病，醛固酮分 泌过多；C呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒；D肾脏疾病， 肾小管性酸中毒；E渗透性利尿；F镁缺乏，Na+ -K+ATP酶激活减少，钾重吸收减少；G甘草；H急性肾衰 竭多尿期。
腱反射低下，肌无力，甚至麻痹 肠胃胀气，肠鸣音降低 原发病的表现
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化验
电解质
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诊断及鉴别诊断
1）血清钾测定
2）症状，可有可无
3)神经肌肉功能、心脏电活动
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诊断及鉴别诊断
①24小时尿钠、尿钾排出量，尿钾>20mmol/d， 提示存在肾性丢钾 ②血钠、钙、镁，CO2Cp及尿素氮，肌酐 ③肾素活性 ④醛固酮 ⑤血管紧张素I II ⑥血pH值 ⑦心电图检查
摄入少 吸收不良 胃肠道丢失
<20mmol/d
测尿氯 >20mmol/d 测血压 正常 肾间质-小管病 低血镁 药物引起:锂盐 高血压 高醛固酮 测血醛固酮 正常或低醛固酮 正常或高肾素
20 Cushing、 ACTH分泌过多
肾小管酸中毒 糖尿病酸中毒 药物:乙酰唑胺
呕吐 腹泻 利尿药； 高碳酸血症 Bartter； Gitelman
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3）中枢神经系统的症状
烦躁不安，情绪波动，无力 严重者有精神不振。嗜睡，神志不清
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4）泌尿系统的症状
缺钾性肾病：持续低钾血症（1月以上）可引 起肾脏的近端小管上皮细胞发生空泡变性、肾 间质纤维化、瘢痕形成、肾小管萎缩。 浓缩功能障碍，对水的重吸收能力下降，保钾 及排钠的能力都降低，引起多尿， 口渴，尿 检查可有少量的蛋白，尿比重低 肾小球的滤过率及血流量均下降 如有心力衰竭或低血压则尿少
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常见低血钾的病因及检验结果
原醛 Liddle 综合征 急进性 失盐性 肾 素 高血压 肾 炎 分泌瘤 柯兴氏 综合征 Bartter 综合征 肾小管 酸中毒
血压
肾素 Ang II
↑
↓ ↓
↑
↓ ↓
↑↑↑
↑ ↑
↑↑
↑ ↑
↑↑↑
↑↑ ↑
↑
↓ ↓
—
↑ ↑
↑或— ↑
醛固酮
血钾 尿钾
↑
↓ ↑
↓
↓ ↑
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高钾血症
>5.5mmol/L 症状取决于原发疾病如慢性肾功能不全、横纹 肌溶解综合征等、血钾升高的程度及速度。 一般没有症状或很少症状，可致骤然心脏停搏。
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高钾血症的治疗原则
1）立即停止补钾，包括含钾药物（肾素、卡 托普利、吲哚美辛） 2）积极防治心律失常 3）迅速降低血钾浓度 4）处理原发病 5）促进多余钾排出 6）血液净化
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1）循环系统的症状
心肌病变或心力衰竭加重 易引起洋地黄中毒 引起心律紊乱；早搏，阵发性心动过速，心室 颤动 心电图改变（ST段压低，T波低平、增宽、双 向或倒置，U波出现；PR间期延长、QRS波 增宽） 低血压：植物神经功能紊乱
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2）骨胳肌和平滑肌的症状
缺钾可使骨胳肌肌细胞坏死及功能紊乱，表现 为肌无力或肌肉麻痹，以四肢肌肉较为突出， 可有肌痛 肌无力发生的程度与缺钾的程度有关，血清钾 <3mmol/L时出现肌无力，血清钾<2.5mmol/L 时可发生软瘫（下肢开始，尤其股四头肌，后 蔓向躯干及上肢，严重者呼吸肌受累） 缺钾使平滑肌无力或麻痹,表现为腹胀,便秘,排 尿困难,严重者可出现尿潴留,肠麻痹。
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高钾血症的治疗
1）钙剂：拮抗高钾血症对心脏的作用，并使钾向细胞内 重分布10%葡萄糖酸钙10ml iv 3min。钙剂作用快， 但持续时间短。 2）促进钾的重分布：胰岛素+GS（胰岛素1-2U/h， 5%GS配成含RI 8-10U/L）（GS：RI=5-6g:1U）； 5%碳酸氢钠40ml（5-10min内），以后80-120ml/h。 3)增加钾的排泄：口服或直肠给予阴离子交换树脂（聚 磺苯乙烯） 4）血液透析，胃管持续吸引（“第三肾脏”，可在无血 透条件下使用）
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治疗
4）补钾种类： a氯化钾: 最为常用,每克含K+ 13.4 mmol。可口服或静脉用药， 胃肠道副作用大，引起血氯升高，加重酸中毒，不宜用于肾小管 酸中毒等伴高氯血症的情况。 b枸橼酸钾：每克含K+ 9 mmol。经肝脏代谢生成碳酸氢根，可同 时纠正酸中毒。肝功能明显受损者不宜应用 c 谷氨酸钾：每克含K+ 4.5mmol。适用于伴肝功能衰竭者。 d门冬氨酸钾镁：每克含K+ 3.0mmol和镁3.5mmol。门冬氨酸可 促进K+进入细胞内，而Mg2+和K+有协同作用。有利于纠正细胞 内低钾，尤其适用于伴低镁血症时。 e碳酸钾； f磷酸钾；
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低血钾的原因
四）稀释性低钾：大量补液(口服、静脉) 五）原因不明：严重肝损伤、颅脑损伤
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临床Байду номын сангаас现
丢失的钾大都来自细胞内。正常时细胞内的钾 含量很高，在缺失350mmol以下时一般不会出 现症状。 出现症状取决于 A缺钾的数量；B缺钾的速度； C缺钾同时伴有缺钠，症状较轻
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补钾注意事项
①静脉补钾液的选择,要考虑患者血糖、容量等 因素。 ②补钾速度和补钾量的决定还要考虑到钾的继续 丢失情况和尿钾排泄情况，对尿量减少者要慎 重 ③钾进入细胞内为一缓慢过程，细胞内外钾平衡 约需15h，伴其他疾病时更慢，有时需要4-6天 甚至更长。补钾速度较快时可出现一过性高血 钾，引起心跳骤停。
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5）对酸碱平衡的影响
严重缺钾的病人常伴有代谢性碱中毒 缺钾时肾小管的K+-Na+交换受到抑制，而Na+ -H¯交换增加 较多的H¯自尿中排出，使尿偏酸，而血液呈碱 性，这是缺钾症的一个特点。 钾的丢失常伴有Cl¯的缺失，出现低Cl¯， Na+ 重吸收时只能与HCO3¯而不能和Cl¯一起进入 体内，发生碱中毒。
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低血钾的原因
三）钾在体内分布异常： ①代谢性碱中毒,钾进入细胞内,尿钾排泄增多 ②激素异常: 胰岛素治疗;应激状态时儿茶酚胺分泌增加;应用β 2肾上腺素能激动剂或α -肾上腺素能拮抗剂;甲状腺功能亢进,甲 状腺素激活Na+ -K+ATP酶有关 ③周期性低钾麻痹:常染色体显性遗传病,常因运动、高糖和高钠饮 食而诱发 ④大量细胞生成,对钾的需求量增加。应用维生素B12治疗巨幼细胞 贫血、粒-巨细胞集落刺激因子治疗粒细胞减少症；糖尿病酮症 酸中毒恢复期 ⑤大量输注红细胞。低温保存的红细胞内钾丢失可达50%以上，输 入体内后大量钾进入细胞内 ⑥钡盐中毒、棉子油和棉酚中毒，阻断细胞膜钾通道，钾的细胞外 流减少
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治疗
二）治疗原发病 三）防止钾的进一步丢失 应注意防止低血钾的发生,有大量消化液丢失、 应用利尿剂和激素时应注意补钾
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治疗
有下列情况时需立即补钾 ①严重低钾血症（<2.0mmol/L) ②伴心脏病,如应用洋地黄类药物、室性心律失 常、急性心肌梗死 ③肌麻痹 ④糖尿病酮症酸中毒 ⑤肝性脑病 ⑥存在促进K+进入细胞内的其它因素,如胰岛素
>20mmol/d 测血清HCO3¯
低或正常
消化道丢 失摄入少
高
利尿剂 应用
低
肾小管酸中毒 糖尿病酸中毒
高
呕吐 ppt课件利尿剂
高
高醛固酮 血症
低
糖皮质激素分泌 过多应用甘草 19
根据尿钾多少对低血钾进行鉴别
低血钾
测尿钾 >20mmol/d <20mmol/d 碱中毒(pH↑) 测定血pH 不定 酸中毒(pH↓)
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6）消化系统症状
缺钾使平滑肌无力或麻痹,表现为腹胀,便秘 表现为食欲不振，食量减少，严重时可发生恶 心，呕吐。严重者麻痹性肠梗阻。
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7）代谢的影响
低钾血症可抑制胰岛素分泌，糖原合成减少， 对葡萄糖的耐量减低；抑制蛋白合成，引起负 氮平衡。
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体格检查
↑
↓ ↑
↑
↓ ↑
↑
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—
↓ ↑
↑
↓ ↑
↑
↓ ↑
口渴尿多 HCO3
Ph
+ ↑
↑
+ ↑
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↓
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— ↑
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根据血压高低对低血钾进行鉴别
低血钾
测血压 正常 测尿钾 高 恶性高血压 肾素瘤 高血压 测血浆肾素 低 血浆醛固酮
<20mmol/d 测血清HCO3¯
低肾素 低肾素 高肾素 Liddle ppt课件 肾素瘤 原发醛固 酮增多症 肾动脉狭窄 综合征
治疗
一）钾的补充（见尿补钾，尿量在30-40ml/h或每天大于 500ml时才补） 1）补钾量：目前没有补钾量计算公式，根据体重及 肾功能调整。 无酸碱平衡紊乱等影响K+细胞内外分布的因素时,血清 K+下降1mmol/L, K+约丢失300mmol 。 PH变动0.1，血钾变动0.6-0.7mmol/L 严重低钾（<2mmol/L）开始可用冲击量，1min内补 充10%氯化钾1.7ml，以后每小时补充10%氯化钾 20ml，注意心电监护、监测血钾（5-10min）；
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治疗
2）补钾途径：口服最安全，轻者可口服果汁、牛 奶，亦可口服含钾药物；外周静脉；高浓度：深静 脉微泵输入 附：含钾量>300mg/100g的食物 香菇1960 紫菜1649 海带1503 银耳987 木耳 773 荸荠523 菠菜 502 土豆502 藕 497 玉米面494 紫苋菜478 香蕉 472 大葱 466 山药452 红枣干430 鲜碗豆425 杏370 油菜 346 青蒜 340 鲜蘑菇328 菜花316
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治疗
3）补钾浓度与速度： ①一般补钾浓度为20-40mmol/L（ 0.3% ，1000ml中3g氯化钾） ②严重低钾时尤其是补液受限制时,钾浓度可提高到40-60mmol/L。 （最大1%） ③补钾速度为10mmol/h左右，不超过20mmol/h，可使血钾升高0.10.2mmol/L· h ④每天补钾量一般不超过200mmol（15g） ⑤有呼吸肌麻痹或严重心律失常等危重情况时,补钾速度应加快,在心 电等密切监护下予5-10mmol氯化钾于15-20min内快速滴注,使血 清钾上升至3.0mmol/L,以后减慢补钾
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补钾注意事项
④严重低钾血症治疗期间每3-6h测定血清K+浓度一次。 ⑤对顽固性低钾血症，需注意有无低镁血症、碱中毒等。 ⑥如系利尿剂引起，应合用保钾利尿剂 ⑦需要时可合用β 受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制 剂。 ⑧酸中毒患者，碱性药物的给予要在低钾血症彻底纠正 后进行，否则导致血钾进一步降低。
低血钾症
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低血钾的概念和特点
血钾低于3.5mmol/L,或14mg/dl时称为低血钾。 <2.0mmol/L为严重低钾血症。 当体内缺乏钾500mmol以上时血钾才有下降。 低血钾时大都伴有细胞内液钾的丢失，低钾性 周期性麻痹除外
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低血钾的原因
一）摄入减少：厌食，吞咽困难，禁食 二）排出增加； 1）消化道：呕吐，腹泻，引流，胃肠减压，肠瘘； 2）经肾丢失：A排钾利尿剂（呋塞米、噻嗪类）；B 肾上腺皮质激素药物或肾上腺皮质的疾病，醛固酮分 泌过多；C呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒；D肾脏疾病， 肾小管性酸中毒；E渗透性利尿；F镁缺乏，Na+ -K+ATP酶激活减少，钾重吸收减少；G甘草；H急性肾衰 竭多尿期。
腱反射低下，肌无力，甚至麻痹 肠胃胀气，肠鸣音降低 原发病的表现
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化验
电解质
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诊断及鉴别诊断
1）血清钾测定
2）症状，可有可无
3)神经肌肉功能、心脏电活动
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诊断及鉴别诊断
①24小时尿钠、尿钾排出量，尿钾>20mmol/d， 提示存在肾性丢钾 ②血钠、钙、镁，CO2Cp及尿素氮，肌酐 ③肾素活性 ④醛固酮 ⑤血管紧张素I II ⑥血pH值 ⑦心电图检查
摄入少 吸收不良 胃肠道丢失
<20mmol/d
测尿氯 >20mmol/d 测血压 正常 肾间质-小管病 低血镁 药物引起:锂盐 高血压 高醛固酮 测血醛固酮 正常或低醛固酮 正常或高肾素
20 Cushing、 ACTH分泌过多
肾小管酸中毒 糖尿病酸中毒 药物:乙酰唑胺
呕吐 腹泻 利尿药； 高碳酸血症 Bartter； Gitelman
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3）中枢神经系统的症状
烦躁不安，情绪波动，无力 严重者有精神不振。嗜睡，神志不清
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4）泌尿系统的症状
缺钾性肾病：持续低钾血症（1月以上）可引 起肾脏的近端小管上皮细胞发生空泡变性、肾 间质纤维化、瘢痕形成、肾小管萎缩。 浓缩功能障碍，对水的重吸收能力下降，保钾 及排钠的能力都降低，引起多尿， 口渴，尿 检查可有少量的蛋白，尿比重低 肾小球的滤过率及血流量均下降 如有心力衰竭或低血压则尿少
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常见低血钾的病因及检验结果
原醛 Liddle 综合征 急进性 失盐性 肾 素 高血压 肾 炎 分泌瘤 柯兴氏 综合征 Bartter 综合征 肾小管 酸中毒
血压
肾素 Ang II
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醛固酮
血钾 尿钾
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高钾血症
>5.5mmol/L 症状取决于原发疾病如慢性肾功能不全、横纹 肌溶解综合征等、血钾升高的程度及速度。 一般没有症状或很少症状，可致骤然心脏停搏。
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高钾血症的治疗原则
1）立即停止补钾，包括含钾药物（肾素、卡 托普利、吲哚美辛） 2）积极防治心律失常 3）迅速降低血钾浓度 4）处理原发病 5）促进多余钾排出 6）血液净化
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1）循环系统的症状
心肌病变或心力衰竭加重 易引起洋地黄中毒 引起心律紊乱；早搏，阵发性心动过速，心室 颤动 心电图改变（ST段压低，T波低平、增宽、双 向或倒置，U波出现；PR间期延长、QRS波 增宽） 低血压：植物神经功能紊乱
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2）骨胳肌和平滑肌的症状
缺钾可使骨胳肌肌细胞坏死及功能紊乱，表现 为肌无力或肌肉麻痹，以四肢肌肉较为突出， 可有肌痛 肌无力发生的程度与缺钾的程度有关，血清钾 <3mmol/L时出现肌无力，血清钾<2.5mmol/L 时可发生软瘫（下肢开始，尤其股四头肌，后 蔓向躯干及上肢，严重者呼吸肌受累） 缺钾使平滑肌无力或麻痹,表现为腹胀,便秘,排 尿困难,严重者可出现尿潴留,肠麻痹。
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高钾血症的治疗
1）钙剂：拮抗高钾血症对心脏的作用，并使钾向细胞内 重分布10%葡萄糖酸钙10ml iv 3min。钙剂作用快， 但持续时间短。 2）促进钾的重分布：胰岛素+GS（胰岛素1-2U/h， 5%GS配成含RI 8-10U/L）（GS：RI=5-6g:1U）； 5%碳酸氢钠40ml（5-10min内），以后80-120ml/h。 3)增加钾的排泄：口服或直肠给予阴离子交换树脂（聚 磺苯乙烯） 4）血液透析，胃管持续吸引（“第三肾脏”，可在无血 透条件下使用）
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治疗
4）补钾种类： a氯化钾: 最为常用,每克含K+ 13.4 mmol。可口服或静脉用药， 胃肠道副作用大，引起血氯升高，加重酸中毒，不宜用于肾小管 酸中毒等伴高氯血症的情况。 b枸橼酸钾：每克含K+ 9 mmol。经肝脏代谢生成碳酸氢根，可同 时纠正酸中毒。肝功能明显受损者不宜应用 c 谷氨酸钾：每克含K+ 4.5mmol。适用于伴肝功能衰竭者。 d门冬氨酸钾镁：每克含K+ 3.0mmol和镁3.5mmol。门冬氨酸可 促进K+进入细胞内，而Mg2+和K+有协同作用。有利于纠正细胞 内低钾，尤其适用于伴低镁血症时。 e碳酸钾； f磷酸钾；
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低血钾的原因
四）稀释性低钾：大量补液(口服、静脉) 五）原因不明：严重肝损伤、颅脑损伤
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临床Байду номын сангаас现
丢失的钾大都来自细胞内。正常时细胞内的钾 含量很高，在缺失350mmol以下时一般不会出 现症状。 出现症状取决于 A缺钾的数量；B缺钾的速度； C缺钾同时伴有缺钠，症状较轻
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补钾注意事项
①静脉补钾液的选择,要考虑患者血糖、容量等 因素。 ②补钾速度和补钾量的决定还要考虑到钾的继续 丢失情况和尿钾排泄情况，对尿量减少者要慎 重 ③钾进入细胞内为一缓慢过程，细胞内外钾平衡 约需15h，伴其他疾病时更慢，有时需要4-6天 甚至更长。补钾速度较快时可出现一过性高血 钾，引起心跳骤停。
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5）对酸碱平衡的影响
严重缺钾的病人常伴有代谢性碱中毒 缺钾时肾小管的K+-Na+交换受到抑制，而Na+ -H¯交换增加 较多的H¯自尿中排出，使尿偏酸，而血液呈碱 性，这是缺钾症的一个特点。 钾的丢失常伴有Cl¯的缺失，出现低Cl¯， Na+ 重吸收时只能与HCO3¯而不能和Cl¯一起进入 体内，发生碱中毒。
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低血钾的原因
三）钾在体内分布异常： ①代谢性碱中毒,钾进入细胞内,尿钾排泄增多 ②激素异常: 胰岛素治疗;应激状态时儿茶酚胺分泌增加;应用β 2肾上腺素能激动剂或α -肾上腺素能拮抗剂;甲状腺功能亢进,甲 状腺素激活Na+ -K+ATP酶有关 ③周期性低钾麻痹:常染色体显性遗传病,常因运动、高糖和高钠饮 食而诱发 ④大量细胞生成,对钾的需求量增加。应用维生素B12治疗巨幼细胞 贫血、粒-巨细胞集落刺激因子治疗粒细胞减少症；糖尿病酮症 酸中毒恢复期 ⑤大量输注红细胞。低温保存的红细胞内钾丢失可达50%以上，输 入体内后大量钾进入细胞内 ⑥钡盐中毒、棉子油和棉酚中毒，阻断细胞膜钾通道，钾的细胞外 流减少
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治疗
二）治疗原发病 三）防止钾的进一步丢失 应注意防止低血钾的发生,有大量消化液丢失、 应用利尿剂和激素时应注意补钾
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治疗
有下列情况时需立即补钾 ①严重低钾血症（<2.0mmol/L) ②伴心脏病,如应用洋地黄类药物、室性心律失 常、急性心肌梗死 ③肌麻痹 ④糖尿病酮症酸中毒 ⑤肝性脑病 ⑥存在促进K+进入细胞内的其它因素,如胰岛素
>20mmol/d 测血清HCO3¯
低或正常
消化道丢 失摄入少
高
利尿剂 应用
低
肾小管酸中毒 糖尿病酸中毒
高
呕吐 ppt课件利尿剂
高
高醛固酮 血症
低
糖皮质激素分泌 过多应用甘草 19
根据尿钾多少对低血钾进行鉴别
低血钾
测尿钾 >20mmol/d <20mmol/d 碱中毒(pH↑) 测定血pH 不定 酸中毒(pH↓)
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6）消化系统症状
缺钾使平滑肌无力或麻痹,表现为腹胀,便秘 表现为食欲不振，食量减少，严重时可发生恶 心，呕吐。严重者麻痹性肠梗阻。
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7）代谢的影响
低钾血症可抑制胰岛素分泌，糖原合成减少， 对葡萄糖的耐量减低；抑制蛋白合成，引起负 氮平衡。
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体格检查
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口渴尿多 HCO3
Ph
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根据血压高低对低血钾进行鉴别
低血钾
测血压 正常 测尿钾 高 恶性高血压 肾素瘤 高血压 测血浆肾素 低 血浆醛固酮
<20mmol/d 测血清HCO3¯
低肾素 低肾素 高肾素 Liddle ppt课件 肾素瘤 原发醛固 酮增多症 肾动脉狭窄 综合征
治疗
一）钾的补充（见尿补钾，尿量在30-40ml/h或每天大于 500ml时才补） 1）补钾量：目前没有补钾量计算公式，根据体重及 肾功能调整。 无酸碱平衡紊乱等影响K+细胞内外分布的因素时,血清 K+下降1mmol/L, K+约丢失300mmol 。 PH变动0.1，血钾变动0.6-0.7mmol/L 严重低钾（<2mmol/L）开始可用冲击量，1min内补 充10%氯化钾1.7ml，以后每小时补充10%氯化钾 20ml，注意心电监护、监测血钾（5-10min）；
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治疗
2）补钾途径：口服最安全，轻者可口服果汁、牛 奶，亦可口服含钾药物；外周静脉；高浓度：深静 脉微泵输入 附：含钾量>300mg/100g的食物 香菇1960 紫菜1649 海带1503 银耳987 木耳 773 荸荠523 菠菜 502 土豆502 藕 497 玉米面494 紫苋菜478 香蕉 472 大葱 466 山药452 红枣干430 鲜碗豆425 杏370 油菜 346 青蒜 340 鲜蘑菇328 菜花316
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治疗
3）补钾浓度与速度： ①一般补钾浓度为20-40mmol/L（ 0.3% ，1000ml中3g氯化钾） ②严重低钾时尤其是补液受限制时,钾浓度可提高到40-60mmol/L。 （最大1%） ③补钾速度为10mmol/h左右，不超过20mmol/h，可使血钾升高0.10.2mmol/L· h ④每天补钾量一般不超过200mmol（15g） ⑤有呼吸肌麻痹或严重心律失常等危重情况时,补钾速度应加快,在心 电等密切监护下予5-10mmol氯化钾于15-20min内快速滴注,使血 清钾上升至3.0mmol/L,以后减慢补钾